Най-честата причина за хиперфосфатемия е бъбречната недостатъчност. Тъй като колкото повече фосфор се абсорбира в стомашно-чревния тракт, толкова повече се доставя (т.е. този процес е практически нерегулиран) и екскрецията се извършва от бъбреците, степента на хиперфосфатемия зависи от бъбречната функция. Частичното увреждане все още може да бъде компенсирано от намалена реабсорбция на фосфат поради повишени нива на ПТХ, но когато бъбречната функция намалее с повече от 75%, се развива хиперфосфатемия дори при ограничен прием на фосфор. Бъбречната недостатъчност повишава риска от хиперфосфатемия, свързана с други причини.

Съдържанието на фосфор в клетките е много по-високо, отколкото в плазмата, и по време на клетъчния лизис се освобождават големи количества. Това причинява хиперфосфатемия при синдром на туморен колапс, рабдомиолиза и остра хемолиза. При такива условия калият също напуска клетките, което застрашава хиперкалиемия. При синдром на разпадане на тумора и рабдомиолиза също се появяват хиперурикемия и хипокалциемия, а при хемолиза - хипербилирубинемия и повишена активност на лактат дехидрогеназа (LDH) в кръвта. Рабдомиолизата се характеризира с повишаване на нивото на креатининфосфокиназата. При лактатна ацидоза или диабетна кетоацидоза, използването на фосфор от клетките е намалено и той се освобождава в извънклетъчното пространство. При коригиране на тези състояния се случва обратното - при пациенти (особено с диабетна кетоацидоза) се развива хипофосфатемия поради предишната загуба на фосфор с урината.

Прекомерният прием на фосфор е особено опасен за деца с бъбречна недостатъчност.

Липсата на ПТХ при хипопаратироидизъм или резистентност към този хормон при псевдохипопаратироидизъм води до повишена реабсорбция на фосфор в проксималните бъбречни тубули и причинява хиперфосфатемия. Получените клинични симптоми са свързани със съпътстваща хипокалцемия. Хиперфосфатемията при хипертиреоидизъм или акромегалия обикновено е лека. Тироксинът повишава реабсорбцията на фосфор в проксималните тубули на бъбреците чрез стимулиране на секрецията на растежен хормон. В допълнение, излишъкът от тироксин директно активира костната резорбция, което също играе роля в развитието на хиперфосфатемия и хиперкалцемия. Туморна калцификация с хиперфосфатемия е рядко автозомно рецесивно заболяване, което причинява калцификация на меките тъкани и се среща предимно при чернокожи.

Симптоми на хиперфосфатемия

Основните усложнения на хиперфосфатемията са хипокалцемия и системна калцификация на меките тъкани. Хипокалцемията вероятно се причинява от отлагането на калциеви фосфати в тъканите, инхибирането на образуването на 1,25-дихидроксивитамин D и инхибирането на костната резорбция; симптомите на хипокалцемия най-често се появяват при бързо повишаване на концентрацията на фосфор в кръвния серум или на фона на заболявания, предразполагащи към хипокалцемия (например с хронична бъбречна недостатъчност и рабдомиолиза). Системната калцификация на меките тъкани се причинява от повишаване на разтворимостта на фосфор и калций в плазмата. Смята се, че това се случва, когато продуктът на плазмените концентрации на калций, фосфор (в mg%) надвишава 70. Калцификацията често се проявява чрез инжектиране в склерата. По-тежките прояви включват асфиксия поради белодробна калцификация и бъбречна недостатъчност поради нефрокалциноза.

Диагностика

При всички пациенти с хиперфосфатемия е необходимо да се определи съдържанието на креатинин и уреен азот в плазмата. При събиране на анамнеза се обръща специално внимание на приема на фосфор и наличието на хронични заболявания, които могат да доведат до хиперфосфатемия. Ако се подозира рабдомиолиза, синдром на туморен колапс или хемолиза, трябва да се определи нивото на калий, пикочна киселина, калций, LDH активност, билирубин и креатинин фосфокиназа в кръвта. Леката хиперфосфатемия и тежката хипокалциемия могат да бъдат разграничени от псевдохипопаратироидизма чрез определяне на нивото на ПТХ в кръвта.

Лечение на хиперфосфатемия

Лечението на остра хиперфосфатемия зависи от нейната тежест и причина. Леката хиперфосфатемия при пациенти със запазена бъбречна функция преминава спонтанно. Нормализирането на нивата на фосфор може да се ускори чрез ограничаване на съдържанието му в храната. При липса на бъбречна недостатъчност интравенозното приложение на течности повишава отделянето на фосфор в урината. При по-тежка хиперфосфатемия или в ситуации като туморна дезинтеграция или рабдомиолиза (вероятно придружена от постоянно освобождаване на ендогенен фосфор в плазмата), прилагането на фосфор-свързващи вещества през устата пречи на усвояването не само на фосфора, който идва от храната , но и който се секретира в стомашно-чревния тракт. Тези вещества са най-ефективни с храна. Алуминиевият хидроксид има най-голям ефект, но при едновременна хипокалцемия е по-добре да се предпише калциев карбонат. Поради опасността от алуминиева токсичност, алуминиевият хидроксид може да се използва само за ограничен период от време. За да се запази способността на бъбреците да отделят фосфор по време на рабдомиолиза или разпадане на тумора, е важно да се вземат мерки за алкализиране на урината. Ако консервативните мерки са неефективни, особено ако се развие бъбречна недостатъчност, трябва да се прибегне до диализа.

При заболявания, придружени от хронична хиперфосфатемия, е необходимо да се ограничи съдържанието на фосфор в храната. Въпреки това, поради наличието на големи количества фосфор в различни хранителни продуктитова е трудно да се направи. В случай на хипопаратиреоидизъм или леко увреждане на бъбречната функция обикновено е достатъчно да се намали приемът на фосфор, но в случаите на по-тежка хиперфосфатемия, която се развива на фона на тежка бъбречна недостатъчност, трябва да се използват и фосфор-свързващи вещества. Те включват калциев карбонат, калциев ацетат и севеламер хидрохлорид. При хронична бъбречна недостатъчност не се използват алуминиеви съединения, тъй като те могат да причинят алуминиева интоксикация. Рискът от него е особено висок при пациенти, които едновременно приемат орално цитрат, който подобрява абсорбцията на алуминий в стомашно-чревния тракт. Използването на калциеви съединения при бъбречна недостатъчност също е опасно, тъй като може да насърчи системна калцификация на меките тъкани. Директното отстраняване на фосфора от кръвта при пациенти с краен стадий на хронична бъбречна недостатъчност се постига чрез диализа, но е ефективно само на фона на ограничен прием на фосфор и прием на фосфор-свързващи съединения.

• Намалена бъбречна екскреция
  • Остра бъбречна недостатъчност
  • Хронична бъбречна недостатъчност
• Остро претоварване на организма с фосфати
  • Синдром на туморен лизис
  • Рабдомиолиза
  • Инфаркт на дебелото черво
  • Тежка хемолиза
• Витамин D токсичност
• Прекомерна реабсорбция на фосфат в бъбреците
  • Хипопаратироидизъм
  • акромегалия
  • Тиреотоксикоза
  • Прием на лекарства (бифосфонати)
  • Калцификация на тумора
• Псведохиперфосфатемия

Хиперфосфатемията може да е резултат от бъбречна недостатъчност, остро претоварване с екзо- или ендогенен фосфат или повишена реабсорбция на фосфат в проксималните бъбречни тубули.

Бъбречна недостатъчност- най-честата причина за хиперфосфатемия, причиняваща нейното развитие в 90% от случаите. Тъй като GFR започва да намалява, фракционната екскреция на фосфат се увеличава. Когато GFR падне под 30 ml/min, бъбречната тубулна фосфатна реабсорбция е максимално намалена. По-нататъшното увеличаване на тяхната фракционна екскреция става невъзможно. В резултат на това бъбречната екскреция не балансира приема на фосфати от храната и тяхната концентрация във венозната течност започва да нараства. Това увеличение продължава, докато се установи ново равновесно състояние с повишена концентрация на фосфор в кръвния серум.

Хиперфосфатемията също може да доведе до внезапно натоварване на организма с големи количества фосфати. Големи количества фосфат могат да навлязат в ECF от тъкани (например поради туморен лизис или рабдомиолиза) или външно (например поради интоксикация с витамин D). Хиперфосфатемия, дължаща се на синдром на туморен лизис, най-често се наблюдава при лечението на злокачествени, бързо растящи неоплазми, като левкемии и лимфоми. Понякога се развива при лизиране на солидни тумори - дребноклетъчни карциноми, рак на гърдата, невробластоми. Рискът от такова усложнение на антитуморната терапия за солидни тумори е особено висок, ако пациентът има бъбречно заболяване, повишена активност на лактат дехидрогеназа (LDH) в кръвта и хиперурикемия преди започване на лечението.

Първично усилване на фосфатната реабсорбция в бъбречните тубулисе открива по-рядко от други причини за хиперфосфатемия. Такова усилване може да се развие при хипопаратироидизъм, акромегалия (в резултат на директно стимулиране на реабсорбцията от инсулиноподобен растежен фактор), в резултат на употребата на бифосфонати (поради техния директен ефект върху скоростта на реабсорбция на фосфати) и при калцификация на тумора . Туморната калцификация се причинява от аномалия на проксималните тубули на бъбреците, което води до повишена реабсорбция на фосфат.

Симптоми и признаци на хиперфосфатемия

Клиничните симптоми с остро повишаване на концентрациите на серумния фосфат са вторични и са следствие от съпътстваща хипокалциемия. Хипокалциемията се развива поради отлагането на значителна част от Ca2+ под формата на утайки в меките тъкани, което води до спад на p. В допълнение, при хиперфосфатемия, активността на 1α-хидроксилазите и нивото на производство на калцитриол понякога намаляват.

Диагностика на хиперфосфатемия

Ако при пациент се открие клинично необяснима хиперфосфатемия, трябва да се приеме, че това е така наречената псевдохиперфосфатемия. Най-често това се случва с парапротеинемия. Типът имуноглобулин, чието производство е прекомерно, не е от значение. Всъщност пациентът няма хиперфосфатемия и надценения резултат от теста за серумен фосфор се дължи на грешка в метода, причинена от парапротеин. За съжаление парапротеинът значително пречи на спектрофотометричните методи в много случаи. Ако липсва парапротеинемия, причината за хиперфосфатемия най-вероятно е хронична бъбречна недостатъчност или остра бъбречна недостатъчност.

Лечение на хиперфосфатемия

Лечението на хиперфосфатемия трябва да бъде насочено основно към намаляване на абсорбцията на фосфат в тънките черва. Това се постига чрез използването на фосфатни свързващи вещества, например калциев карбонат или ацетат, някои хидрохлориди и алуминиев оксид. Всички тези съединения се приемат с храна по време на хранене. При пациенти с бъбречно заболяване, поради риск от нефротоксичност, алуминиевият оксид трябва да се използва само за кратък период от време. Ако пациентът има съпътстваща хипокалциемия, за предпочитане е концентрацията на серумния фосфор да се намали до по-малко от 6 mg/100 ml, когато се коригира хиперфосфатемията. Това трябва да се направи преди коригиране на хипокалциемията. В противен случай има опасност от калцификация на тъканите поради отлагането на калциеви фосфати в тях.

Хиперфосфатемия- повишаване на концентрацията на фосфат в кръвта над 4,5 mg%.

Код според международната класификация на болестите ICD-10:

• E83.3

причини

Етиология.Бъбречна недостатъчност. Хиперфосфатемията не става клинично очевидна, докато GFR не намалее до 25% от нормата. Нивата на серумния фосфат при бъбречна недостатъчност обикновено не надвишават 10 mg% (по-високите стойности предполагат наличието на допълнителен етиологичен фактор). Синдроми на клетъчен лизис.. Остра некроза на скелетните мускули.Остър мускулен разпад от всякаква етиология е придружен от освобождаване на клетъчен фосфат и хиперфосфатемия. Развива се тежка хиперфосфатемия (>25 mg%) със съпътстваща остра бъбречна недостатъчност. Синдром на туморен колапс.При лечение на злокачествени заболявания, които са силно чувствителни към химиотерапия или лъчетерапия, е възможна бърза клетъчна смърт, което води до масивно освобождаване на фосфат и други вътреклетъчни вещества в извънклетъчната течност. Може да се развие тежка хипокалциемия, колапс и бъбречна недостатъчност поради отлагането на калций, урати и фосфати в бъбреците. Прилагането на фосфат (IV, орално или ректално) може да доведе до тежка и непредсказуема хиперфосфатемия. Хипопаратироидизъм. Туморната калцификация е рядка патология, характеризираща се с хиперфосфатемия, калцификация на меките тъкани и нормокалциемия и е свързана предимно със специфично повишаване на бъбречната реабсорбция на фосфат. Калцификацията на тумора може да бъде наследствена (* 211900, r). Смесени причини. Излишъкът на GH, хипертиреоидизъм и сърповидно-клетъчна анемия са придружени от хиперфосфатемия поради прекомерна реабсорбция на фосфат от бъбреците.

Симптоми (признаци)

Клинична картина.При тежка хиперфосфатемия - хипокалцемия, артериална хипотония и бъбречна недостатъчност. По-леките случаи, обикновено наблюдавани при хронична бъбречна недостатъчност, могат да бъдат свързани с вторичен хиперпаратироидизъм.

Диагностика

Диагностика.Хиперфосфатемията при липса на бъбречна недостатъчност се дължи или на клетъчен лизис, или на калцификация на тумора.

Лечение

Лечение. При остра хиперфосфатемия може да е необходимо незабавно лечение, като спешна хемодиализа за синдром на туморен колапс. За дългосрочно лечение на хиперфосфатемични състояния (например с хронична бъбречна недостатъчност) - ограничаване на приема на фосфати от храната, приемане на калциеви добавки (0,5-1,5 g Ca 3 пъти / ден по време на хранене) и (в тежки случаи) фосфат- свързващи съединения (гелове с алуминиев хидроксид, алуминиев карбонат).

МКБ-10. E83.3 Нарушение на метаболизма на фосфора

Приложение. Хипофосфатазия(фосфоетаноламинурия) - патологично ниски нива на алкална фосфатаза в циркулиращата кръв (<38 МЕ/л). Различают 3 наследуемых формы: две детские (#241500, #241510, обе r) и взрослая (#146300, Â); при всех формах обнаружены мутации гена неспецифической ЩФ ALPL (171760, КФ 3.1.3.1, 1p36.1-p34). Диагностика:изоставане във физическото развитие, краниостеноза, микроцефалия, рахитни промени в костите, конвулсии, хиперкалцемия, фосфоетаноламинемия и фосфоетаноламинурия, повишени нива на неорганичен пирофосфат в плазмата и урината. Лечение:калцитонин, GK. МКБ-10. E83.3 Нарушения на метаболизма на фосфора.

Catad_tema Хронична бъбречна болест - статии

Избор на фосфатно свързващо средство за лечение на хиперфосфатемия при хронично бъбречно заболяване: ефекти върху артериалната калцификация и смъртността

Хиперфосфатемията при пациенти с хронично бъбречно заболяване (ХБН) не само играе важна роля в развитието на увреждане на костната тъкан, но също така повишава риска от смърт поради всякакви причини и сърдечно-съдови причини. Контролирани резултати клинични изпитванияпоказват, че несъдържащите калций фосфатни свързващи вещества могат да забавят прогресирането на коронарни и други артериални калцификации и да подобрят преживяемостта при пациенти на диализа и на диализа с ХБН.

Ключови думи. Хиперфосфатемия, минерални и костни нарушения, хронично бъбречно заболяване, фосфатни свързващи вещества, севеламер.

Сърдечно-съдовите заболявания са една от водещите причини за смъртност при пациенти с краен стадий на бъбречна недостатъчност. Рискът от смърт от сърдечно-съдови причини, коригиран според възрастта, расата, пола и присъствието захарен диабетпри пациенти, получаващи бъбречна заместителна терапия, е 10-20 пъти по-висока, отколкото в общата популация. Според коронарна ангиография, значително намаляване на скоростта на гломерулна филтрация е свързано със значително увеличаване на честотата на тежка коронарна атеросклероза, включително увреждане на трите коронарни артерии и лявата главна коронарна артерия. В допълнение към традиционните рискови фактори, като артериална хипертония, тютюнопушене, захарен диабет и др., Допълнителни рискови фактори играят важна роля в развитието на сърдечно-съдови заболявания при пациенти с хронична бъбречна болка (CKD), по-специално минерални и костни нарушения ( MBD), които в терминалния стадий се срещат при почти всички пациенти. Според насоките на KDIGO, MCI-CKD е системно състояние, което се характеризира не само с нарушения в метаболизма на калций, фосфор, витамин D, паратиреоиден хормон (PTH) и увреждане на костите, но и с широко разпространена калцификация на коронарните и други артерии, което води до повишена сърдечно-съдова и обща смъртност. Ключова роля в развитието

Задържането на фосфат и хиперфосфатемията играят роля при MCI-CKD. Многобройни проучвания са установили връзка между повишените нива на серумен фосфор и смъртността при пациенти с ХБН. Например, в проучване на 40 538 американци, подложени на хемодиализно лечение, беше открита U-образна връзка между изходните нива на серумния фосфор и риска от смърт от всички причини. Повишаване с 1 mg/dL на серумните нива на фосфор се свързва с 4% и 9% увеличение на риска от всички причини и съответно сърдечно-съдови причини. Настоящите препоръки показват необходимостта от нормализиране на нивата на серумния фосфат при пациенти с ХБН в стадий 3-5, включително тези на диализно лечение. За тази цел се използват съдържащи и несъдържащи калций фосфатни свързващи вещества, които имат сравнима ефикасност при лечението на хиперфосфатемия, но могат да се различават по ефекта си върху нивата на серумния калций и развитието на съдова калцификация и, съответно, сърдечно-съдови резултати.

Патогенеза на хиперфосфатемия и съдова калцификация при ХБН
Обменът на фосфор и калций в организма се регулира главно от ПТХ, който повишава отделянето на фосфати в урината, и активния метаболит на витамин D - 1,25-дихидроксивитамин D 3 (калцитриол), който активира рецепторите на витамин D и подобрява абсорбцията на фосфати в червата. През последните години бяха идентифицирани други фактори (фосфатонини), които също контролират бъбречната екскреция на фосфат. Един такъв хормон е фибробластният растежен фактор-23 (FGF-23), секретиран от остеоцитите. Той намалява експресията на натрий-зависимия фосфатен ко-транспортер тип 2а (NaPi-2a) в проксималните бъбречни тубулни клетки и активността на 1а-хидроксилазата, която превръща 25-хидроксивитамин D3 в калцитриол. Действието на FGF-23 се медиира от Klotho becs, които образуват комплекс с FGF рецептори и действат като задължителни корецептори. Klotho протеините се експресират в дисталните събирателни тубули, но имат първичен ефект в клетките на проксималните бъбречни тубули. Klotho протеините също се синтезират в тъканта на паращитовидните жлези. PTH и Klotho протеините повишават секрецията на FGF-23 от остеоцитите, докато FGF-23 инхибира освобождаването на PTH.

Още в ранните стадии на ХБН се получава задържане на фосфати поради постепенно намаляване на клирънса на фосфати от бъбреците. Развитието на хиперфосфатемия се предотвратява чрез увеличаване на секрецията на FGF-23 и PTH, които потискат реабсорбцията на фосфати в бъбреците и тяхната абсорбция в червата (поради намаляване на образуването на калцитриол). Ако нормално FGF-23 намалява секрецията на ПТХ, тогава, когато бъбречната функция е нарушена, се развива резистентност към неговото действие поради намаляване на експресията на Klotho протеини в паращитовидните жлези и бъбреците. Тъй като масата на функциониращите гломерули прогресивно намалява, тези хомеостатични механизми вече не позволяват поддържането на нормални нива на серумен фосфат, което води до развитие на хиперфосфатемия въпреки високите нива на ПТХ и FGF-23.

Хиперфосфатемията е често срещана при пациенти с краен стадий на бъбречна недостатъчност. Според международно проучване, проведено през 2005 г. в представителни проби от пациенти на диализа в 7 страни (Франция, Германия, Италия, Япония, Испания, Обединеното кралство и САЩ), разпространението на хиперфосфатемията не се различава значително и е 49,4% в европейските страни и 53 6% в Япония, въпреки че повечето пациенти са получавали фосфатни свързващи вещества. Въпреки това, проучването DOPPS отбелязва намаляване на честотата на хиперфосфатемия при пациенти с краен стадий на бъбречно заболяване през последните години.

Промените в минералния метаболизъм при ХБН водят до развитие на бъбречна остеодистрофия, която се характеризира с повишена костна резорбция и нарушено костно образуване и минерализация. Класическата хистологична характеристика на бъбречната остеодистрофия е фиброзният остеит, който е придружен от повишено костно ремоделиране и фиброза на костния мозък. Бъбречната остеодистрофия причинява фрактури, болки в костите, костни деформации и забавяне на растежа при деца.

Характерните прояви на MCI-CKD включват също ектопична калцификация - отлагането на калциев фосфат в артериите, сърдечните клапи, миокарда и меките тъкани, което се ускорява с намаляване на масата на активните нефрони и се среща при пациенти с CKD много по-често, отколкото при общо население. Първоначално се смяташе, че калцификацията е пасивно утаяване на калциев фосфат, когато концентрацията на калциеви и фосфатни йони в серума се увеличи. По-късно обаче беше установено, че съдовата калцификация е активен процес, базиран на трансформацията на гладкомускулни клетки в остеобластоподобни клетки, който възниква в резултат на взаимодействието на различни фактори, включително хиперфосфатемия, уремични токсини и реактивни кислородни радикали, т.к. както и намаляване на експресията на инхибиторни кислородни радикали като матричен Gla протеин и фетуин А. Повишените серумни нива на фосфат и Ca X P при пациенти с краен стадий на бъбречна недостатъчност са тясно свързани с тежестта на артериалната калцификация и инкубацията на гладкомускулни клетки с фосфатен разтвор причинява диференцирането им в остеобластоподобни клетки. Определен принос за развитието на уремична артериопатия има нарушението на защитния ефект на FGF-23 върху кръвоносните съдове, което отчасти е свързано с намаляване на експресията на протеини Klotho.

Съдова калцификация може да възникне в областта както на вътрешната, така и на средната (мускулна) обвивка на артериите. В първия случай той допринася за ускореното развитие на атеросклеротичния процес, който е в основата на развитието на стенокардия, миокарден инфаркт и инсулт. Във втория случай калцификацията увеличава твърдостта на артериалните стени, причинява увеличаване на скоростта на пулсовата вълна и пулсовото налягане и в крайна сметка води до хипертрофия на лявата камера и сърдечна недостатъчност и допринася за развитието на коронарна недостатъчност. По-рядка, но по-тежка форма на калцификация на мускулната стена на малките артерии е калцифилаксията или калциева уремична артериопатия, която се характеризира с развитие на болезнени исхемични кожни язви и бактериални суперинфекции. Съдовата калцификация често е придружена от калцификация на сърдечните клапи.

Диагностика на артериална калцификация
Най-надеждните методи за оценка на артериалната калцификация са електроннолъчева и мултиспирална компютърна томография. Тежестта на калцификацията на коронарната артерия се определя с помощта на скалата на Agatson, като се вземат предвид плътността и площта на отлагането на калций. Въз основа на тези показатели индексът на калцификация или калциевият резултат ще бъде изчислен като произведение на плътността и площта на калциевите отлагания с помощта на специален софтуер. Недостатъкът на компютърната томография е високата цена на метода, което пречи на широкото му използване за скринингови цели. Алтернативните методи включват измерване на пулсово налягане и скорост на пулсовата вълна, дебелина на комплекса интима-медия на каротидните артерии, рентгенография на коремната аорта в странична проекция, ехокардиография (клапна калцификация). В едно проучване нямаше корелация между пулсовото налягане и индекса на калцификация на коронарната артерия, докато калцификацията на коремната аорта и клапата, оценени съответно чрез конвенционална рентгенография и ехокардиография, корелираха тясно с резултатите от компютърната томография на коронарния електронен лъч. Скоростта на пулсовата вълна може също да служи като сурогатен маркер за калцификация на коронарната артерия, но за измерването й е необходимо специално оборудване. В същото време дебелината на комплекса интима-медия се оказа малко информативен показател. Насоките на KDIGO показват, че при пациенти с ХБН стадий 3-5D могат да се използват латерална абдоминална рентгенография и ехокардиография вместо компютърна томография с висока разделителна способност за диагностициране на съдова калцификация.

Същите насоки анализират резултатите от 25 проучвания, които изследват честотата на съдова и клапна калцификация при повече от 4000 пациенти с различни стадии на ХБН (повечето стадий 5D). При възрастни пациенти, лекувани с диализа, честотата на калцификация на коронарните артерии е 51-93%, а честотата на калцификация на сърдечната клапа е 20-47%. Осем проучвания изследват естествената история на съдовата калцификация в продължение на 1-3 години. Като цяло е доказано, че калцификацията като цяло е прогресивна и е независим предиктор за сърдечносъдова смъртност и смъртност от всякакви причини. Съответно, рискът от развитие на сърдечно-съдови резултати при пациенти със стадий 3-5D на ХБН, при които се определя съдова и/или клапна калцификация, трябва да се счита за много висок. Скринингът за съдова калцификация е оправдан при пациенти с персистираща хиперфосфатемия, изискваща употребата на фосфат-свързващи вещества, пациенти в списъка на чакащите за бъбречна трансплантация и във всички други случаи, когато информацията за наличието на калцификация или нейната тежест може да бъде важна за избора на по-нататъшно лечение на пациента.

Методи за лечение на хиперфосфатемия
Основата за проследяване на серумните нива на фосфати при пациенти с ХБН са резултатите от епидемиологични проучвания, които показват, че хиперфосфатемията повишава риска от смърт поради всякакви причини и сърдечно-съдови причини и допринася за развитието на ектопична калцификация на кръвоносните съдове, клапите и меките тъкани. Наскоро проучването DOPPS показа, че връзката между повишаването на нивата на серумния фосфор и относителния риск от смърт поради каквато и да е причина е последователна в различните страни. В повечето проучвания рискът от смърт започва да се увеличава, когато нивата на фосфор надвишават 1,6-1,8 mmol/L. Епидемиологичните доказателства се подкрепят от експериментални проучвания, показващи пряка причинно-следствена връзка между повишените нива на фосфати и други компоненти на MCI-CKD, включително вторичен хиперпаратироидизъм, костно заболяване, дефицит на калцитриол и ектопична калцификация.

Националните насоки на MCI-CKD препоръчват поддържане на серумните нива на фосфати в нормални граници при пациенти с ХБН стадий 3-5 (коригирани спрямо местните лабораторни стандарти) и при пациенти на диализа, с цел намаляване на нивата на фосфати до нормални стойности. Делът на пациентите с нива на фосфати под 1,9 mmol/L в диализния център трябва да бъде поне 70%. За контролиране на хиперфосфатемията при пациенти с ХБН се прилага диета и фосфатбиндери, както и увеличаване на продължителността на диализата. Значителното ограничаване на фосфора в храната е неоправдано при пациенти с ХБН и може да доведе до влошаване на цялостното им хранене, особено на приема на протеини, чието намаляване при пациенти на диализа е оправдано само до определена граница (най-малко 1 g/kg/ден ). Въпреки това изборът на храни с по-ниско съдържание на фосфат трябва да бъде основен приоритет. Хемодиализата води до намаляване на серумното ниво на фосфор, но бързо се повишава отново след диализа (след 4 часа) поради преразпределението на елемента от вътреклетъчното пространство. Като се има предвид честотата на хемодиализното лечение, постоянното намаляване на серумните нива на фосфор само с помощта на този метод е невъзможно, следователно, за да се контролират адекватно концентрациите на фосфати, е необходимо използването на фосфатни свързващи вещества.

Лекарствата, които понижават нивата на серумния фосфат, включват (1) калциеви добавки (калциев карбонат и калциев ацетат); (2) севеламер хидрохлорид (Renagel) и севеламер карбонат (Renvela); (3) алуминиев хидроксид; (4) лантанов карбонат. Алуминиевите препарати се характеризират с най-висока ефективност при лечението на хиперфосфатемия, но тяхната употреба е ограничена от токсичността на този метал, проявяваща се с "диализна" деменция, невропатия, микроцитна анемия и остеомалация. В миналото основният източник на алуминий, постъпващ в тялото на пациента по време на хемодиализа, е била водата, използвана за приготвяне на диализатния разтвор. Понастоящем, поради високата степен на пречистване на водата, концентрацията на алуминий в разтвора на диализата е минимална и някои проучвания не отбелязват натрупването му при продължителна употреба на фосфатни свързващи вещества, съдържащи алуминий. Въпреки това, потенциалният риск от токсичност не ни позволява да препоръчаме употребата на такива лекарства при пациенти на диализа.

Калциевите соли са достъпни и ефективни фосфатни свързващи вещества, които се използват широко за контролиране на хиперфосфатемия при пациенти с ХБН. Когато ги използвате, е необходимо да се вземе предвид рискът от абсорбция на значителна част от калция, влизащ в стомашно-чревния тракт. В допълнение, лечението с калциеви добавки може да бъде свързано с повишени серумни нива на калций, развитие на епизоди на хиперкалциемия и понижени нива на ПТХ и може също да допринесе за развитието на калцификация на съдовете и меките тъкани. В тази връзка препоръките

KDIGO предлага ограничаване на употребата на калциеви добавки при пациенти с персистираща или повтаряща се хиперкалцемия, артериална калцификация, адинамично костно заболяване и постоянно понижени серумни нива на ПТХ. Националните указания за MCI-CKD също не препоръчват употребата на калциеви соли, ако нивото на калций се повиши с повече от 2,6 mmol/l (две измервания подред) и нивото на PTH спадне под 100 pg/ml. Общото съдържание на елементарен калций във фосфатните свързващи вещества не трябва да надвишава 1,5 g/ден, а общият прием на калций не трябва да надвишава 2 g/ден. За да се изключат епизоди на хиперкалцемия, е необходимо по-често (ежемесечно) проследяване на серумните нива на калций.

Лантана карбонат не отстъпва на калциевите препарати при лечението на хиперфосфатемия. Лантанът се абсорбира частично в стомашно-чревния тракт и може да се натрупва в костната тъкан.

Севеламер хидрохлорид е най-изследваното свързващо вещество, което не е калциев фосфат. Това е полимер, който не се абсорбира от стомашно-чревния тракт, не причинява хиперкалциемия и осигурява фосфатен контрол, като същевременно значително намалява нивата на общия холестерол и нивата на липопротеините с ниска плътност (LDL). Резултатите от редица сравнителни проучвания показват, че севеламер хидрохлорид е поне толкова ефективен, колкото калциевите соли, но за разлика от последните, той може да забави развитието на калцификация на артериите и меките тъкани и да подобри дългосрочните резултати при пациенти с ХБН.

Ефекти на фосфатни свързващи вещества върху съдова калцификация и смъртност
По-голямата част от контролираните проучвания сравняват развитието на съдова калцификация и риска от неблагоприятни клинични резултати между севеламер хидрохлорид и калциеви соли.

Съдова калцификация. 52-седмичното рандомизирано, отворено проучване Treat to Goal сравнява ефектите на севеламер хидрохлорид и калциеви соли (ацетат в САЩ и карбонат в Европа) върху прогресията на артериалната калцификация при 200 пациенти, подложени на хемодиализно лечение. Серумните нива на калций, фосфор и ПТХ се поддържат в рамките на целевите стойности по време на проучването. Индексът на калцификация на коронарната артерия и аортата се изчислява с помощта на компютърна томография с електронен лъч. Нивата на серумния фосфат в края на проучването са сравними между севеламер и калциевите соли. В същото време, когато се използват калциеви соли, серумната концентрация на калций е по-висока (p = 0,002), хиперкалциемията е по-честа (16% и 5%, съответно; p = 0,04) и делът на пациентите с интактна концентрация на ПТХ под целевото ниво е по-високо (57% и 30%; p=0,001). След 52 седмици средният брой на калция се повишава значително в групата пациенти, получаващи калциеви соли, и не се променя в групата на севеламер хидрохлорид (коронарни артерии: съответно 36,6 и 0; p = 0,03; аорта: 75,1 и 0; p = 0,01 ). Средната промяна в броя на калция в коронарните артерии и аортата при пациенти с начална стойност >30 по време на лечение с калциеви препарати също значително надвишава тази при използване на севеламер хидрохлорид (фиг. 1).

Ориз. 1.Средно увеличение на калциевия резултат на коронарната артерия (%) със севеламер хидрохлорид и калциеви соли при пациенти на диализа с изходен калциев резултат >30. p=0,01 на 26 седмици и p=0,02 на 52 седмици

Проучването RIND сравнява промените в броя на коронарния калций с помощта на компютърна томография с електронен лъч след 6, 12 и 18 месеца лечение със севеламер или калциеви соли при 129 пациенти, започващи хемодиализно лечение. Приблизително една трета от пациентите първоначално не са имали признаци на калцификация на коронарната артерия. В тази проба нито един случай не показва увеличение на калциевия резултат >30 на 18 месеца. При пациенти с изходен калциев резултат >30 е наблюдавано увеличение както при калциевите соли, така и при севеламер хидрохлорид. Въпреки това, при пациенти, получаващи калциеви соли, той се повишава по-бързо и в по-голяма степен, отколкото при лечение със севеламер хидрохлорид (p = 0,056 след 12 месеца и p = 0,01 след 18 месеца; Фиг. 2).

Ориз. 2.Среден брой на калций в коронарните артерии при пациенти на диализа, получаващи севеламер хидрохлорид и калциеви соли

След 18 месеца средното увеличение на броя на калций с добавки с калций е 11 пъти по-високо от това със севеламер хидрохлорид (съответно 127 и 11; p=0,01).

Подобни резултати са получени в друго проучване на 183 възрастни пациенти на хемодиализно лечение. Промените в калцификацията на коронарната артерия са оценени с помощта на мултисрезова компютърна томография 12 месеца след започване на лечението със севеламер или калциев карбонат. Броят на калций в двете групи се е увеличил със средно 82 и 194, съответно (p=0,001 между групите). Делът на пациентите, чийто индекс на калцификация се повишава с най-малко 15%, е значително по-нисък в групата на севеламер (35% и 59%, съответно; p=0,002).

Някои проучвания не съобщават за разлика в прогресирането на артериалната калцификация между севеламер хидрохлорид и калциевите соли. Например, той е сравним в проучването CARE 2 с интензивен липиден контрол. Това проучване обаче има значителни ограничения, включително кратка продължителност на проследяване от 1 година и висок процент на ранно прекъсване на лечението.

В едно проучване ефектите от диетата, севеламер хидрохлорид и калциевите соли върху калцификацията на коронарната артерия са сравнени при 90 пациенти с ХБН стадии 3-5, които не са подложени на хемодиализно лечение. След 2 години индексът на калцификация на коронарната артерия се повишава при пациенти, лекувани с диета с ниско съдържание на фосфати или диета и калциев карбонат, и не се променя при пациенти, лекувани с диета и севеламер хидрохлорид. Значително намаляване на честотата и прогресирането на калцификацията на коронарната артерия със севеламер при пациенти на предиализа с ХБН също се наблюдава в НЕЗАВИСИМОТО рандомизирано проучване. Развитие на калцификация на коронарната артерия de novoнаблюдавани съответно при 12,8% и 81,8% от пациентите, получаващи севеламер хидрохлорид и калциев карбонат. В допълнение, регресията на калцификацията на коронарната артерия е значително по-честа в групата на севеламер.

В обобщение, резултатите от повечето контролирани клинични изпитвания показват, че лечението със севеламер хидрохлорид забавя прогресията на калцификацията на коронарната артерия в сравнение с калциевите соли при пациенти с ХБН със и без бъбречна заместителна терапия. Калцификацията на коронарната артерия е „сурогатен“ критерий за ефективността на фосфатните свързващи вещества, тъй като способността за подобряване на клиничните резултати, като същевременно се забавя нейното прогресиране при пациенти на диализа, се счита за недоказана. Въпреки това, в проучването RIND, изходният индекс на калцификация на коронарната артерия при пациенти на диализа е важен предиктор за смърт от всички причини (коригиран за възраст, раса, пол и захарен диабет в мултивариантен анализ).

Смъртност.Най-голямото 3-годишно рандомизирано проучване, DCOR, изследва заболеваемостта и смъртността при 2103 пациенти на диализа, лекувани със севеламер или калциеви соли. Няма значителна разлика в общата или сърдечно-съдовата смъртност между двете групи, въпреки че рискът от смърт е намалял в групата на севеламер със 7%. Лечението с това лекарство е свързано с намаляване на хоспитализациите по всякакви причини и продължителността на престоя. В извадка от пациенти на възраст >65 години е установено значително намаляване на общата смъртност с 23% (p = 0,02) в групата на севеламер в сравнение с тази при пациенти, получаващи калциеви соли. Севеламер хидрохлорид също има значително (p=0,02) предимство пред калциевите соли по отношение на ефекта си върху смъртността при пациенти, продължили лечението поне 2 години (43% от пробата).

Според анализа post hocСпоред резултатите от проучването RIND, средно за 44 месеца, смъртността в групата пациенти, лекувани със севеламер хидрохлорид, е по-ниска, отколкото в групата пациенти, лекувани с калциеви соли (съответно 5,3 и 10,6 на 100 пациентогодини; p =0,05). Мултивариантният анализ показа, че лечението с калциеви соли е свързано с по-висок риск от смърт (коефициент на вероятност 3,1, 95% доверителен интервал 1,23–7,61) (фиг. 3).

Ориз. 3.Коригирана преживяемост с калциеви соли и севеламер. Многовариантен анализ, коригиран за възраст, раса, пол, диабет, сърдечно-съдови заболявания, С-реактивен протеин, албумин и изходен калциев резултат.

Ретроспективно кохортно проучване сравнява 2-годишната преживяемост при 1377 пациенти на диализа, лекувани с калциеви добавки или севеламер хидрохлорид. Преживяемостта е оценена с помощта на регресионен модел на Кокс, коригиран за възраст, пол, раса, семейно положение, регион, диабет, хипертония и индекс на коморбидност. Лечението със севеламер хидрохлорид се свързва с 33% намаление на риска от смърт по каквато и да е причина в сравнение с калциевите добавки.

Наскоро бяха публикувани резултатите от 2-годишното рандомизирано НЕЗАВИСИМО проучване, което сравнява смъртността при 212 пациенти с ХБН в стадий 3-4, които са получавали севеламер или калциев карбонат. В групата на севеламер хидрохлорид е установено значително намаляване на общата смъртност в сравнение с групата за сравнение. Според авторите на изследването полезният ефект на севеламер може да се обясни отчасти с неговите плейотропни ефекти (намаляване на нивата на С-реактивния протеин, общия холестерол и LDL холестерола).

В обобщение, резултатите от клиничните изпитвания показват, че лечението със севеламер хидрохлорид може да намали общата смъртност при пациенти на диализа в сравнение с калциевите соли, въпреки че са необходими допълнителни проучвания, за да се потвърди този ефект.

Заключение
Една от причините за повишена обща и сърдечно-съдова смъртност при пациенти с ХБН е MCI, който се среща при почти всички пациенти на диализно лечение и е придружен от развитие и прогресиране на калцификация на коронарните и други артерии. Задържането на фосфат и хиперфосфатемията играят ключова роля в развитието на MCI. Големи епидемиологични проучвания са установили, че хиперфосфатемията повишава риска от смърт поради всякакви причини и сърдечно-съдови причини. За контролиране на серумните нива на фосфати при пациенти с ХБН на диализа се използва диета с ниско съдържание на фосфати и фосфат-свързващи вещества. Резултати от клинични проучвания показват, че лечението с калциеви соли не само повишава серумните нива на калций и честотата на хиперкалцемия, но може също така да насърчи развитието на калцификация на коронарните и други артерии. Следователно KDIGO и националните насоки на MCI-CKD препоръчват избягване на употребата на калциеви соли при пациенти с хиперкалцемия или тежка артериална калцификация. В същото време, несъдържащото калций фосфатно свързващо вещество севеламер хидрохлорид забавя прогресията на артериалната калцификация при пациенти с ХБН със и без бъбречна заместителна терапия. Някои проучвания са установили намаляване на общата смъртност при пациенти с ХБН при лечение със севеламер хидрохлорид. В самата основно проучванетози ефект е очевиден при пациенти в напреднала възраст с ХБН в стадий 5D, както и при по-продължителна употреба на лекарството (повече от 2 години). Интерес представляват изследванията на нарушенията на фосфатния метаболизъм в преддиализните стадии на ХБН. Може да се предположи, че диета с ограничен прием на фосфати и използването на фосфат-свързващи вещества в ранните стадии на ХБН ще помогнат за предотвратяване на сърдечно-съдови усложнения при такива пациенти.

Литература
1. Foley R., Parfrey P., Sarnak M. Клинична епидемиология на сърдечно-съдовите заболявания при хронично бъбречно заболяване. Am. J. Kidney Dis., 1998, 32, S112-S119.
2. Chonchol M., Whittle J., Desbien A. et al. Хроничното бъбречно заболяване е свързано с ангиографско коронарно артериално заболяване. Am. J. Nephrol., 2008, 28 (2), 354-360.
3. Бъбречно заболяване: Работна група за подобряване на глобалните резултати (KDIGO) CKD-MBD. Насоки за клинична практика на KDIGO за диагностика, оценка, профилактика и лечение на хронично бъбречно заболяване – минерално и костно разстройство (CKD-MBD). Kidney Int., 2009, 76 (Suppl. 113), S1-S130.
4. Blacher J., Guerin A., Pannier B. et al. Артериални калцификации, артериална скованост и сърдечно-съдов риск при краен стадий на бъбречно заболяване. Хипертония, 2001, 38, 938-942. 5. Roman-Garcia P., Carrillo-Lopez N., Cannata-Andia J. Патогенеза на костни и минерални нарушения при хронично бъбречно заболяване: Ключова роля на хиперфосфатемията. J.Ren. Грижа, 2009, 35 (Допълнение 1), 34-38.
6. Милованова Л.Ю., Николаев А.Ю., Милованов Ю.С. Хиперфосфатемията като рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност на хронична хемодиализа. Нефрол. диал., 2002, 2 (4), 113-117.
7. Block G., Klassen P., Lazarus J. et al. Минерален метаболизъм, смъртност и заболеваемост при поддържаща хемодиализа. J.Am. Soc. Nephrol., 2004, 15 (8), 2208-2218.
8. Young et al. 2005 г
9. Национални препоръки за минерални и костни нарушения при хронична бъбречна болест. Руско диализно общество (май 2010 г.). Нефрология и диализа, 2011, 13 (1), 33-51.
10. Милованова Л.Ю., Милованов Ю.С., Козловская Л.В. Нарушения на фосфорно-калциевия метаболизъм при хронично бъбречно заболяване III-V стадий. Клин. нефрология, 2011, 1, 58-68.
11. Berndt T., Kumar R. Нови механизми в регулирането на фосфорната хомеостаза. Физиология (Bethesda), 2009, 24, 17-25.
12. Gupta D., Brietzke S., Hay M. et al. Фосфатен метаболизъм при кардиоренална метаболитна болест. Кардиоренална. мед., 2011, 1, 261-270.
13. Добронравов V.A. Модерен поглед върху патофизиологията на вторичния хиперпаратироидизъм: ролята на фибробластния растежен фактор 23 и Klotho. Нефрология, 2011, 4, 11-20.
14. Милованов Ю.С., Козловская Л.В., Бобкова И.Н. и др.. Механизми на нарушение на фосфорно-калциевата хомеостаза при развитие на сърдечно-съдови усложнения при пациенти с хронично бъбречно заболяване. Ролята на фибробластния растежен фактор-23 и Klotho. тер. архив, 2010, 6, 66-72.
15. Tentori F., Blayney M., Albert J. et al. Риск от смъртност при пациенти на диализа с различни нива на серумен калций, фосфор и ПТХ: изследване на резултатите от диализата и моделите на практика (DOPPS). Am. J. Kidney Dis., 2008, 52, 519-530.
16. Sowers K., Hayden M. Калциева уремична артериолопатия: патофизиология, реактивни кислородни видове и терапевтични подходи. Оксид. Med. клетка. Лонгев., 2010, 3, 109-121.
17. Томилина Н.А., Волгина Г.В., Бикбов Б.Т. Калцификация на сърдечни клапи при пациенти с краен стадий на хронична бъбречна недостатъчност. Рос. Вестник по кардиология, 2003, 2, 23-29.
18. Bellasi A., Ferramosca E., Muntner P. et al. Корелация на прости образни тестове и калций в коронарната артерия, измерен чрез компютърна томография при пациенти на хемодиализа. Kidney Int., 2006, 70, 1623-1628.
19. Kestenbaum B., Sampson J., Rudser K. et al. Серумни нива на фосфати и риск от смъртност при хора с хронично бъбречно заболяване. J.Am. Soc. Нефрол., 2005, 16, 520-528.
20. Block G., Hulbert-Shearon T., Levin N. et al. Асоциация на риск от смъртност от серумен фосфор и калциев Х фосфатен продукт при пациенти на хронична хемодиализа: национално проучване. Am. J. Kidney Dis., 1998, 31, 607-617.
21. Родригес-Бенот А., Мартин-Мало А., Алварес-Лара М. и др. Лека хиперфосфатемия и смъртност при пациенти на хемодиализа. Am. J. Kidney Dis. , 2005, 46, 68-77.
22. Ганеш С., Стак А., Левин Н. и др. Асоциация на повишен серумен PO (4), Ca X PO (4) продукт и паратироиден хормон с риск от сърдечна смъртност при пациенти на хронична хемодиализа. J.Am. Soc. Nephrol., 2001, 12, 2131-2138.
23. Giachelli C. Механизми на съдова калцификация. J.Am. Soc. Nephrol., 2004, 15, 2959-2964.
24. Mucsi I, Hercz G. Контрол на серумния фосфат при пациенти с бъбречна недостатъчност - нови подходи. Нефрол. Набиране. Transplant., 1998, 13 (10), 2457-2460.
25. Chertow G., Burke S., Raggi P. Sevelamer отслабва прогресията на коронарна и аортна калцификация при пациенти на хемодиализа. Kidney Int., 2002, 62, 245-252.
26. Блок Г., Шпигел Д., Ерлих Й. и др. Ефекти на севеламер и калций върху калцификацията на коронарната артерия при пациенти, които са нови за хемодиализа. Kidney Int., 2005, 68, 1815-1824.
27. Какута Т., Танака Р., Хиодо Т. и др. Ефект на севеламер и фосфатни свързващи вещества на основата на калций върху калцификацията на коронарната артерия и натрупването на циркулиращи крайни продукти на напреднала гликация при пациенти на хемодиализа. Am. J. Kidney Dis., 2011, 57 (3), 422-431.
28. Barreto D., Barreto F., de Carvalho A. et al. Въздействие на фосфатно свързващо вещество върху костното ремоделиране и коронарна калцификация - резултати от проучването BRiC. Nephron Clin. практика, 2008, 110, 273-283.
29. Qunibi W., Moustafa M., Muenz L. et al. Едногодишно рандомизирано проучване на калциев ацетат срещу севеламер върху прогресията на калцификация на коронарната артерия при пациенти на хемодиализа със сравним липиден контрол: проучването Calcium Acetate Renagel Evaluation-2 (CARE-2). Am. J. Kidney Dis., 2008, 51, 952-965.
30. Русо Д., Миранда И., Руоко С. и др. Прогресирането на калцификацията на коронарната артерия при пациенти на преддиализа на калциев карбонат или севеламер. Kidney Int., 2007, 72, 1255-1261.
31. Di Iorio B., Bellasi A., Russo D. от името на НЕЗАВИСИМОТО проучване на изследователите Смъртност при пациенти с бъбречно заболяване, лекувани с фосфатни свързващи вещества: рандомизирано проучване. Clin. J.Am. Soc. Нефрол., 2012, 7 (3), 487-493.
32. Block G., Raggi P., Bellasi A. et al. Ефект на смъртност от коронарна калцификация и избор на фосфатно свързващо вещество при инцидентни пациенти на хемодиализа. Kidney Int., 2007, 71, 438-441.
33. Suki W., Zabaneh R., Cangiano J. et al. Ефекти на севеламер и фосфатни свързващи вещества на базата на калций върху смъртността при пациенти на хемодиализа. Kidney Int., 2007, 72, 1130-1137.
34. St Peter WL, Liu J, Weinhandl E, Fan Q. Сравнение на севеламер и калциево-базирани фосфатни свързващи вещества върху смъртността, хоспитализацията и заболеваемостта при хемодиализа: вторичен анализ на рандомизираното проучване на Dialysis Clinical Outcomes Revisited (DCOR) с използване на данни за искове. Am. J. Kidney Dis., 2008, 51, 445-454.
35. Borzecki A., Lee A., Wang S. et al. Преживяемост в краен стадий на бъбречно заболяване: калциев карбонат срещу. севеламер. J. Clin. Pharmacy & Ther., 2007, 32, 617-624.

Хиперфосфатемията е серумна концентрация на фосфат над 4,5 mg/dL (повече от 1,46 mmol/L). Причините включват хронична бъбречна недостатъчност, хипопаратироидизъм, метаболитна или респираторна ацидоза. Клиничните симптоми на хиперфосфатемия могат да бъдат свързани със съпътстваща хипокалцемия и могат да включват тетания. Диагнозата се основава на определяне на нивата на серумния фосфат. Лечението включва ограничаване на приема на фосфати и прилагане на фосфат-свързващи антиациди, които включват калциев карбонат.

Код по МКБ-10

E83 Нарушения на минералния метаболизъм

Причини за хиперфосфатемия

Хиперфосфатемията обикновено е резултат от намалена бъбречна екскреция на PO2. Прогресивната бъбречна недостатъчност (GFR под 20 ml/min) намалява екскрецията достатъчно, за да повиши плазмените нива на PO2. Нарушена бъбречна екскреция на фосфати при липса на бъбречна недостатъчност се наблюдава и при псевдохипопаратироидизъм и хипопаратироидизъм. Хиперфосфатемията също се развива при прекомерно поглъщане на PO2 и прекомерна употреба на клизми, съдържащи PO2.

Хиперфосфатемията понякога се развива в резултат на масивно освобождаване на PO2 йони в извънклетъчното пространство, което надвишава екскреторните възможности на бъбреците. Този механизъм най-често се развива при диабетна кетоацидоза (въпреки общото намаляване на съдържанието на PO2 в организма), наранявания, нетравматична рабдомиолиза, както и при системни инфекции и синдром на туморен колапс. Хиперфосфатемията също играе основна роля в развитието на вторичен хиперпаратироидизъм и бъбречна остеодистрофия при пациенти на диализа. Хиперфосфатемията може да бъде фалшива с хиперпротеинемия (мултиплен миелом или макроглобулинемия на Waldenstrom), хиперлипидемия, хемолиза, хипербилирубинемия.

Симптоми на хиперфосфатемия

При повечето пациенти хиперфосфатемията е безсимптомна, но в случай на съпътстваща хипокалциемия могат да се наблюдават симптоми на последната, включително тетания. Калцификацията на меките тъкани се наблюдава често при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност.

Диагнозата на хиперфосфатемия е да се определи ниво на PO2 над 4,5 mg/dL (> 1,46 mmol/L). Ако етиологията на състоянието не е очевидна (напр. рабдомиолиза, синдром на разрушаване на тумора, бъбречна недостатъчност, злоупотреба с орални лаксативи), е необходимо допълнително изследване, за да се изключи хипопаратиреоидизъм или псевдохипопаратиреоидизъм, който се характеризира с резистентност на крайния орган към ПТХ. Необходимо е също така да се изключи неправилно определяне на нивата на PO2 чрез измерване на серумните нива на протеин, липиди и билирубин.

Лечение на хиперфосфатемия

Основното средство за лечение на хиперфосфатемия при пациенти с бъбречна недостатъчност е намаляването на приема на PO2. Препоръчително е да се избягват храни, съдържащи големи количества PO2, а също така е необходимо да се приемат фосфатни свързващи вещества по време на хранене. Поради възможността от остеомалация, свързана с натрупването на алуминий, калциевият карбонат и калциевият ацетат се препоръчват като антиациди при пациенти с краен стадий на бъбречно заболяване. Напоследък беше идентифицирана вероятността от развитие на съдова калцификация поради прекомерно образуване на Ca и PO2 свързващи продукти при пациенти, които имат състояние като хиперфосфатемия и са на диализа и приемат Ca-свързващи лекарства. Поради тази причина на пациентите на диализа се препоръчва да приемат PO2 свързващата смола, севеламер, в доза от 800-2400 mg три пъти дневно по време на хранене.

Важно е да се знае!

Фосфорът в организма се съдържа в неорганични (калциеви, магнезиеви, калиеви и натриеви фосфати) и органични (въглехидрати, липиди, нуклеинови киселини и др.) съединения. Фосфорът е от съществено значение за образуването на костите и клетъчния енергиен метаболизъм. Приблизително 85% от общия фосфор в тялото се намира в костите, по-голямата част от останалата част се намира в клетките и само 1% се намира в извънклетъчната течност.