Shkaku më i zakonshëm i hiperfosfatemisë është dështimi i veshkave. Meqenëse sa më shumë fosfor të përthithet në traktin gastrointestinal, aq më shumë futet (d.m.th., ky proces praktikisht nuk rregullohet), dhe sekretimi kryhet nga veshkat, shkalla e hiperfosfatemisë varet nga funksioni i veshkave. Dëmtimi i pjesshëm ende mund të kompensohet me një ulje të reabsorbimit të fosfatit për shkak të një rritje të niveleve të PTH, por kur funksioni i veshkave ulet me më shumë se 75%, hiperfosfatemia zhvillohet edhe me marrjen e kufizuar të fosforit. Dështimi i veshkave rrit rrezikun e hiperfosfatemisë së lidhur me shkaqe të tjera.

Përmbajtja e fosforit në qeliza është shumë më e lartë se në plazmë, dhe një sasi e madhe e tij lirohet gjatë lizës së qelizave. Kjo shkakton hiperfosfateminë në sindromën e shpërbërjes së tumorit, rabdomiolizën dhe hemolizën akute. Në kushte të tilla, kaliumi largohet edhe nga qelizat, gjë që kërcënon me hiperkalemi. Me sindromën e kolapsit të tumorit dhe rabdomiolizën, shfaqen gjithashtu hiperuricemia dhe hipokalcemia, dhe me hemolizë, hiperbilirubinemia dhe një rritje në aktivitetin e laktat dehidrogjenazës (LDH) në gjak. Rabdomioliza karakterizohet nga një rritje e nivelit të kreatininës fosfokinazës. Në acidozën laktike ose ketoacidozën diabetike, përdorimi i fosforit nga qelizat zvogëlohet dhe ai hyn në hapësirën jashtëqelizore. Kur korrigjohen këto kushte, ndodh e kundërta - te pacientët (veçanërisht me ketoacidozë diabetike), hipofosfatemia zhvillohet për shkak të humbjes së mëparshme të fosforit në urinë.

Marrja e tepërt e fosforit është veçanërisht e rrezikshme për fëmijët me dështimi i veshkave.

Mungesa e PTH në hipoparatiroidizëm ose rezistenca ndaj këtij hormoni në pseudohipoparatiroidizëm çon në rritjen e riabsorbimit të fosforit në tubulat renale proksimale dhe shkakton hiperfosfatemi. Simptomat klinike që rezultojnë shoqërohen me hipokalcemi shoqëruese. Hiperfosfatemia në hipertiroidizëm ose akromegalinë është zakonisht e lehtë. Tiroksina rrit rithithjen e fosforit në tubulat proksimale të veshkave duke stimuluar sekretimin e hormonit të rritjes. Përveç kësaj, një tepricë e tiroksinës aktivizon drejtpërdrejt resorbimin e kockave, i cili gjithashtu luan një rol në zhvillimin e hiperfosfatemisë dhe hiperkalcemisë. Kalcifikimi tumoral me hiperfosfatemi është një sëmundje e rrallë autosomale recesive që manifestohet si kalcifikim i indeve të buta dhe shfaqet kryesisht te zezakët.

Simptomat e hiperfosfatemisë

Komplikimet kryesore të hiperfosfatemisë janë hipokalcemia dhe kalcifikimi (kalcifikimi) sistemik i indeve të buta. Hipokalcemia është ndoshta për shkak të depozitimit të fosfateve të kalciumit në inde, frenimit të formimit të 1,25-dihidroksvitaminës D dhe frenimit të resorbimit të kockave, simptomat e hipokalcemisë më së shpeshti shfaqen me një rritje të shpejtë të përqendrimit të fosforit në serumin e gjakut ose në sfondin e sëmundjeve që predispozojnë për hipokalcemi (për shembull, me dështim kronik të veshkave dhe rabdomiolizë). Kalcifikimi sistemik i indeve të buta është për shkak të rritjes së tretshmërisë së fosforit dhe kalciumit në plazmë. Besohet se kjo ndodh kur produkti i përqendrimeve të kalciumit, fosforit në plazmë (në mg%) kalon 70. Kalcifikimi shpesh manifestohet me injektim të sklerës. Manifestimet më të rënda përfshijnë asfiksinë për shkak të kalcifikimit të mushkërive dhe dështimin e veshkave për shkak të nefrokalcinozës.

Diagnostifikimi

Në të gjithë pacientët me hiperfosfatemi, është e nevojshme të përcaktohet përmbajtja e kreatininës dhe azotit ure në plazmë. Gjatë marrjes së anamnezës, vëmendje e veçantë i kushtohet marrjes së fosforit dhe pranisë së sëmundjeve kronike që mund të çojnë në hiperfosfatemi. Nëse dyshohet për rabdomiolizë, sindromë të kolapsit të tumorit ose hemolizë, duhet të përcaktohen nivelet e gjakut të kaliumit, acidit urik, kalciumit, LDH, bilirubinës dhe aktivitetit të kreatininës fosfokinazës në gjak. Mund të dallohet nga pseudohipoparatiroidizmi me hiperfosfatemi të lehtë dhe hipokalcemi të rëndë duke përcaktuar nivelin e PTH në gjak.

Trajtimi i hiperfosfatemisë

Trajtimi për hiperfosfateminë akute varet nga ashpërsia dhe shkaku i saj. Hiperfosfatemia e lehtë në pacientët me funksion të ruajtur të veshkave zgjidhet spontanisht. Normalizimi i niveleve të fosforit mund të përshpejtohet duke kufizuar përmbajtjen e tij në dietë. Në mungesë të insuficiencës renale, lëngjet intravenoze rrisin sekretimin e fosforit urinar. Në hiperfosfateminë më të rëndë, ose në situata të tilla si prishja e tumorit ose rabdomioliza (të cilat ndoshta shoqërohen nga një çlirim i vazhdueshëm i fosforit endogjen në plazmë), administrimi oral i agjentëve që lidhin fosforin ndërhyn në përthithjen jo vetëm të fosforit dietik, por edhe e cila sekretohet në traktin gastrointestinal. Këto substanca janë më efektive gjatë vakteve. Hidroksidi i aluminit ka efektin më të madh, por me hipokalcemi të njëkohshme, është më mirë të përshkruani karbonat kalciumi. Për shkak të rrezikut të toksicitetit të aluminit, hidroksidi i aluminit mund të përdoret vetëm për një kohë të kufizuar. Për të ruajtur aftësinë e veshkave për të nxjerrë fosfor gjatë rabdomiolizës ose prishjes së tumorit, është e rëndësishme të merren masa për alkalizimin e urinës. Me joefektivitetin e masave konservatore, veçanërisht nëse zhvillohet dështimi i veshkave, duhet të drejtoheni në dializë.

Në sëmundjet e shoqëruara me hiperfosfatemi kronike, është e nevojshme të kufizohet përmbajtja e fosforit në dietë. Megjithatë, për shkak të pranisë së sasive të mëdha të fosforit në të ndryshme produkte ushqimore kjo është e vështirë të bëhet. Në hipoparatiroidizëm ose dëmtim të lehtë të veshkave, zakonisht mjafton të reduktohet marrja e fosforit, por në hiperfosfateminë më të rëndë, e cila zhvillohet në sfondin e dështimit të rëndë të veshkave, duhet të përdoren edhe agjentë që lidhin fosforin. Këto përfshijnë karbonat kalciumi, acetat kalciumi dhe hidroklorur sevelamer. Në insuficiencën renale kronike, përbërësit e aluminit nuk përdoren, pasi mund të shkaktojnë intoksikim nga alumini. Rreziku i tij është veçanërisht i lartë te pacientët që marrin njëkohësisht citrate nga goja, i cili rrit përthithjen e aluminit në traktin gastrointestinal. Përdorimi i komponimeve të kalciumit në dështimin e veshkave është gjithashtu i rrezikshëm, pasi mund të kontribuojë në kalcifikimin sistemik të indeve të buta. Heqja e drejtpërdrejtë e fosforit nga gjaku në pacientët me SKK në fazën përfundimtare arrihet me dializë, por është efektive vetëm në sfondin e marrjes së kufizuar të fosforit dhe marrjes së komponimeve që lidhin fosforin.

• Ulje e sekretimit renale
  • Dështimi akut i veshkave
  • Dështimi kronik i veshkave
• Mbingarkesa akute me fosfat
  • Sindroma e lizës së tumorit
  • Rabdomioliza
  • Infarkti i zorrës së trashë
  • Hemolizë e rëndë
• Intoksikimi me vitaminë D
• Riabsorbimi i tepërt i fosfatit në veshka
  • Hipoparatiroidizmi
  • Akromegalia
  • Tirotoksikoza
  • Medikamente (bisfosfonate)
  • Kalcifikimi i tumorit
• Pseudohiperfosfatemia

Hiperfosfatemia mund të rezultojë nga dështimi i veshkave, mbingarkesa akute e trupit me fosfat ekzogjen ose endogjen ose rritja e riabsorbimit të fosfatit në tubulat proksimale renale.

dështimi i veshkave- shkaku më i zakonshëm i hiperfosfatemisë, që shkakton zhvillimin e saj në 90% të rasteve. Ndërsa GFR fillon të bjerë, sekretimi i pjesshëm i fosfatit rritet. Kur GFR bëhet më pak se 30 ml/min, ka një dobësim maksimal të reabsorbimit të fosfatit në tubulat renale. Një rritje e mëtejshme e sekretimit të tyre të pjesshëm bëhet e pamundur. Si rezultat, sekretimi renal nuk balancon marrjen e fosfateve nga ushqimi dhe përqendrimi i tyre në ECF fillon të rritet. Kjo rritje vazhdon derisa të vendoset një gjendje e re ekuilibri me një përqendrim të shtuar të fosforit në serumin e gjakut.

Hiperfosfatemia gjithashtu mund të çojë në një ngarkesë e papritur e trupit me një sasi të madhe fosfatesh. Sasi të mëdha fosfati mund të hyjnë në ECF nga indet (p.sh. për shkak të lizës së tumorit ose rabdomiolizës) ose nga jashtë (p.sh. dehja me vitaminë D). Hiperfosfatemia për shkak të sindromës së lizës së tumorit shihet më së shpeshti në trajtimin e neoplazmave malinje me rritje të shpejtë si leuçemitë dhe limfomat. Ndonjëherë zhvillohet edhe gjatë lizës së tumoreve të ngurta - karcinomave me qeliza të vogla, kancerit të gjirit, neuroblastomave. Rreziku i një ndërlikimi të tillë të terapisë antitumorale të tumoreve të ngurta është veçanërisht i lartë nëse pacienti ka sëmundje të veshkave, rritje të aktivitetit të laktat dehidrogjenazës (LDH) në gjak dhe hiperuricemi përpara fillimit të trajtimit.

Rritja primare e riabsorbimit të fosfatit në tubulat renale janë më pak të zakonshme se shkaqet e tjera të hiperfosfatemisë. Një rritje e tillë mund të zhvillohet në hipoparatiroidizëm, akromegalinë (si rezultat i stimulimit të drejtpërdrejtë të riabsorbimit nga faktori i rritjes i ngjashëm me insulinën), si rezultat i përdorimit të bisfosfonateve (për shkak të efektit të tyre të drejtpërdrejtë në shkallën e riabsorbimit të fosfatit) dhe në kalcinoza e tumorit. Kalcifikimi i tumorit shkaktohet nga një anomali në tubulat proksimale të veshkave, duke çuar në rritjen e riabsorbimit të fosfatit.

Simptomat dhe shenjat e hiperfosfatemisë

Simptomat klinike me një rritje akute të përqendrimit të fosfatit në serum janë dytësore dhe janë rezultat i hipokalcemisë shoqëruese. Hipokalcemia zhvillohet për shkak të depozitimit të një pjese të konsiderueshme të Ca2+ në formë precipitatesh në indet e buta, duke çuar në një rënie të p. Përveç kësaj, me hiperfosfateminë ndonjëherë ulet aktiviteti i 1α-hidroksilazave dhe niveli i prodhimit të kalcitriolit.

Diagnoza e hiperfosfatemisë

Nëse një pacient ka hiperfosfatemi klinikisht të pashpjegueshme, duhet të supozohet se kjo është e ashtuquajtura pseudohiperfosfatemia. Më shpesh ndodh me paraproteinemi. Lloji i imunoglobulinës prodhimi i së cilës është i tepruar nuk ka rëndësi. Në fakt, pacienti nuk ka hiperfosfatemi dhe një rezultat i mbivlerësuar i testit për fosforin e serumit shoqërohet me një gabim metodë të shkaktuar nga paraproteina. Fatkeqësisht, paraproteina në shumë raste ndërhyn shumë me metodat spektrofotometrike. Nëse mungon paraproteinemia, shkaku i hiperfosfatemisë është me shumë mundësi CRF ose AKI.

Trajtimi i hiperfosfatemisë

Trajtimi i hiperfosfatemisë duhet të synohet kryesisht në uljen e përthithjes së fosfatit në zorrën e hollë. Kjo arrihet nëpërmjet përdorimit të agjentëve lidhës të fosfatit, si karbonati ose acetati i kalciumit, disa hidrokloride, alumini. Të gjitha këto komponime merren me vakte së bashku me ushqimin. Në pacientët me sëmundje të veshkave, për shkak të rrezikut të nefrotoksicitetit, alumini mund të përdoret vetëm për një kohë të shkurtër. Nëse pacienti ka hipokalcemi shoqëruese, preferohet të zvogëlohet përqendrimi i fosforit në serum në një nivel më të vogël se 6 mg/100 ml gjatë korrigjimit të hiperfosfatemisë. Kjo duhet të bëhet para korrigjimit të hipokalcemisë. Përndryshe, ekziston rreziku i kalcifikimit të indeve për shkak të depozitimit të fosfateve të kalciumit në to.

Hiperfosfatemia- një rritje në përqendrimin e fosfateve në gjak mbi 4.5 mg%.

Kodi sipas klasifikimit ndërkombëtar të sëmundjeve ICD-10:

• E83.3

Shkaqet

Etiologjia. Insuficienca renale. Hiperfosfatemia nuk është klinikisht e dukshme derisa GFR të bjerë në 25% të normales. Nivelet e fosfatit në serum në dështimin e veshkave zakonisht nuk kalojnë 10 mg% (vlerat më të larta sugjerojnë një faktor etiologjik shtesë). Sindromat e lizës së qelizave.. Nekroza akute e muskujve skeletorë. Prishja akute e muskujve të çdo etiologjie shoqërohet me çlirim qelizor të fosfatit dhe hiperfosfatemi. Hiperfosfatemia e rëndë (>25 mg%) zhvillohet me insuficiencë renale akute shoqëruese. Sindroma e kolapsit të tumorit. Në trajtimin e sëmundjeve malinje me ndjeshmëri të lartë ndaj kimioterapisë ose terapisë rrezatuese, është e mundur vdekja e shpejtë e qelizave, duke çuar në një çlirim masiv të fosfatit dhe substancave të tjera ndërqelizore në lëngun jashtëqelizor. Është e mundur të zhvillohet hipokalcemi e rëndë, kolaps dhe insuficiencë renale për shkak të depozitimit të kalciumit, urateve dhe fosfateve në veshka. Administrimi i fosfatit (i.v., nga goja ose rektale) mund të çojë në hiperfosfatemi të rëndë dhe të paparashikueshme. Hipoparatiroidizmi. Kalcinoza tumorale është një patologji e rrallë e karakterizuar nga hiperfosfatemia, kalcifikimi i indeve të buta dhe normokalcemia, dhe shoqërohet kryesisht me një rritje specifike të riabsorbimit të fosfatit renale. Kalcifikimi i tumorit mund të jetë i trashëguar (*211900, r). Arsyet e përziera. Teprica e hormonit të rritjes, hipertiroidizmi dhe anemia drapërocitare shoqërohen me hiperfosfatemi për shkak të riabsorbimit të tepërt të fosfatit nga veshkat.

Simptomat (shenjat)

foto klinike. Në hiperfosfateminë e rëndë - hipokalcemia, hipotension arterial dhe insuficiencë renale. Rastet më të lehta, që zakonisht shihen në insuficiencën renale kronike, mund të shoqërohen me hiperparatiroidizëm dytësor.

Diagnostifikimi

Diagnostifikimi. Hiperfosfatemia në mungesë të insuficiencës renale është për shkak të lizës së qelizave ose kalcifikimit neoplazik.

Mjekimi

Mjekimi. Në hiperfosfateminë akute, mund të ketë nevojë për terapi të menjëhershme, për shembull, hemodializë urgjente për sindromën e shpërbërjes së tumorit. Me trajtimin afatgjatë të kushteve hiperfosfatemike (për shembull, me insuficiencë renale kronike) - kufizimi i marrjes së fosfatit nga ushqimi, suplementet e kalciumit (0,5-1,5 g Ca 3 r / ditë me vakte) dhe (në raste të rënda) komponimet që lidhin fosfatin. (xhel me hidroksid alumini, karbonat alumini).

ICD-10. E83.3 Çrregullim i metabolizmit të fosforit

Aplikacion. Hipofosfatasia(fosfoetanolaminuria) - një përmbajtje patologjikisht e ulët e fosfatazës alkaline në gjakun qarkullues (<38 МЕ/л). Различают 3 наследуемых формы: две детские (#241500, #241510, обе r) и взрослая (#146300, Â); при всех формах обнаружены мутации гена неспецифической ЩФ ALPL (171760, КФ 3.1.3.1, 1p36.1-p34). Diagnostifikimi: ngecje në zhvillimin fizik, kraniostenozë, mikrocefali, ndryshime rakitike në kocka, konvulsione, hiperkalcemia, fosfoetanolaminemi dhe fosfoetanolaminuri, përmbajtja e pirofosfatit inorganik rritet në plazmë dhe urinë. Trajtimi: kalcitonin, GC. ICD-10. E83.3 Çrregullime të metabolizmit të fosforit.

Catad_tema Sëmundja kronike e veshkave - artikuj

Zgjedhja e një lidhësi fosfati për trajtimin e hiperfosfatemisë në sëmundjen kronike të veshkave: efektet në kalcifikimin arterial dhe vdekshmërinë

Hiperfosfatemia në pacientët me sëmundje kronike të veshkave (CKD) jo vetëm që luan një rol të rëndësishëm në zhvillimin e dëmtimit të indit kockor, por gjithashtu rrit rrezikun e vdekjes nga çdo shkak dhe kardiovaskular. Rezultatet e kontrolluara hulumtimet klinike kanë treguar se lidhësit e fosfatit pa kalcium mund të vonojnë zhvillimin e kalcifikimeve koronare dhe arteriale të tjera dhe të përmirësojnë mbijetesën në pacientët me SKK paradializë dhe dializë.

Fjalë kyçe. Hiperfosfatemia, çrregullime minerale dhe kockore, sëmundje kronike të veshkave, lidhës fosfat, sevelamer.

Sëmundjet kardiovaskulare janë një nga shkaqet kryesore të vdekjes në pacientët me sëmundje renale në fazën e fundit. Rreziku i vdekjes nga shkaqe kardiovaskulare, i përshtatur për moshën, racën, seksin dhe praninë diabetit në pacientët që marrin terapi zëvendësuese renale, 10-20 herë më e lartë se në popullatën e përgjithshme. Sipas angiografisë koronare, një ulje e ndjeshme e shkallës së filtrimit glomerular shoqërohet me një rritje të ndjeshme të incidencës së aterosklerozës së rëndë koronare, duke përfshirë lezione të tre arterieve koronare dhe trungut të arteries koronare të majtë. Përveç faktorëve tradicionalë të rrezikut si hipertensioni arterial, duhanpirja, diabeti mellitus, etj., faktorë të tjerë të rrezikut luajnë një rol të rëndësishëm në zhvillimin e sëmundjeve kardiovaskulare te pacientët me dhimbje kronike të veshkave (SKK), në veçanti, çrregullime minerale dhe kockore. MCD), të cilat në fazën terminale gjenden pothuajse në të gjithë pacientët. Sipas udhëzimeve të KDIGO, MCI-CKD është një gjendje sistemike që karakterizohet jo vetëm nga dëmtimi i kalciumit, fosforit, vitaminës D, metabolizmit të hormonit paratiroid (PTH) dhe dëmtimit të indit kockor, por edhe nga kalcifikimi i përhapur i arterieve koronare dhe të arterieve të tjera. duke shkaktuar një rritje të vdekshmërisë kardiovaskulare dhe të përgjithshme. Roli kryesor në zhvillim

MCI-CKD luhet nga mbajtja e fosfatit dhe hiperfosfatemia. Studime të shumta kanë krijuar një lidhje midis niveleve të larta të fosforit në serum dhe vdekshmërisë në pacientët me SKK. Për shembull, në një studim me 40,538 amerikanë në hemodializë, u gjet një marrëdhënie në formë U-je midis niveleve bazë të fosforit në serum dhe rrezikut të vdekjes nga çdo shkak. Një rritje prej 1 mg/dL e fosforit në serum u shoqërua me një rritje të rrezikut nga çdo shkak dhe kardiovaskulare prej 4% dhe 9%, respektivisht. Udhëzimet aktuale tregojnë nevojën për të normalizuar nivelet e fosfatit në serum në pacientët me SKK të stadit 3-5, duke përfshirë ata që marrin trajtim me dializë. Për këtë qëllim, përdoren lidhës fosfat që përmbajnë kalcium dhe jo kalcium, të cilët kanë efikasitet të krahasueshëm në trajtimin e hiperfosfatemisë, por mund të ndryshojnë në efektin e tyre në nivelet e kalciumit në serum dhe zhvillimin e kalcifikimeve vaskulare dhe, në përputhje me rrethanat, në rezultatet kardiovaskulare.

Patogjeneza e hiperfosfatemisë dhe kalcifikimit vaskular në SKK
Metabolizmi i fosforit dhe kalciumit në trup rregullohet kryesisht nga PTH, i cili rrit sekretimin e fosfatit në urinë, dhe metabolitin aktiv të vitaminës D - 1,25-dihidroksivitamin D 3 (kalcitriol), i cili aktivizon receptorët e vitaminës D dhe rrit absorbimin intestinal të fosfatit. Vitet e fundit janë identifikuar faktorë të tjerë (fosfatoninat) që kontrollojnë gjithashtu sekretimin e fosfatit nga veshkat. Një hormon i tillë është faktori i rritjes fibroblaste-23 (FGF-23), i cili sekretohet nga osteocitet. Redukton shprehjen e bashkëtransportuesve të fosfatit të tipit 2a të varur nga natriumi (NaPi-2a) në qelizat e tubulave proksimale renale dhe aktivitetin e 1a-hidroksilazës, e cila konverton 25-hidroksivitamin D 3 në kalcitriol. Veprimi i FGF-23 ndërmjetësohet nga Klotho beks, të cilët formojnë një kompleks me receptorët FGF dhe veprojnë si bashkëreceptorë të detyrueshëm. Proteinat Klotho janë të shprehura në tubulat distale grumbulluese, por kanë një efekt parësor në qelizat e tubulave proksimale. Proteinat Klotho sintetizohen gjithashtu në indet e gjëndrave paratiroide. Proteinat PTH dhe Klotho rrisin sekretimin e FGF-23 nga osteocitet, ndërsa FGF-23 frenon çlirimin e PTH.

Tashmë në fazat e hershme të SKK, mbajtja e fosfateve ndodh për shkak të një rënie graduale të pastrimit të tyre nga veshkat. Zhvillimi i hiperfosfatemisë parandalohet nga një rritje në sekretimin e FGF-23 dhe PTH, të cilat shtypin riabsorbimin e fosfateve në veshka dhe thithjen e tyre në zorrë (për shkak të një rënie në formimin e kalcitriolit). Nëse normalisht FGF-23 zvogëlon sekretimin e PTH, atëherë në rast të funksionit të dëmtuar të veshkave, rezistenca ndaj veprimit të tij zhvillohet për shkak të një rënie në shprehjen e proteinave Klotho në gjëndrat paratiroide dhe veshkat. Ndërsa masa e glomeruleve funksionale zvogëlohet në mënyrë progresive, këta mekanizma homeostatikë nuk lejojnë më ruajtjen e niveleve normale të fosfatit në serum, duke çuar në zhvillimin e hiperfosfatemisë pavarësisht niveleve të larta të PTH dhe FGF-23.

Hiperfosfatemia është e zakonshme në pacientët me sëmundje renale në fazën e fundit. Sipas një studimi ndërkombëtar të kryer në vitin 2005 në mostrat përfaqësuese të pacientëve me dializë në 7 vende (Francë, Gjermani, Itali, Japoni, Spanjë, Britani të Madhe dhe SHBA), prevalenca e hiperfosfatemisë nuk ndryshonte ndjeshëm dhe ishte 49.4% në Evropë dhe 53. 6% në Japoni, megjithëse shumica e pacientëve morën lidhës fosfat. Megjithatë, në studimin DOPPS, vitet e fundit është vërejtur një ulje e incidencës së hiperfosfatemisë në pacientët me sëmundje renale në fazën e fundit.

Ndryshimet në metabolizmin e mineraleve në SKK çojnë në zhvillimin e osteodistrofisë renale, e cila karakterizohet nga rritja e resorbimit të kockave dhe dëmtimi i formimit dhe mineralizimit të kockave. Shenja klasike histologjike e osteodistrofisë renale është osteiti fibroz, i cili shoqërohet me rritje të rimodelimit të kockave dhe fibrozë të palcës kockore. Osteodistrofia renale manifestohet me fraktura, dhimbje kockash, deformim kockor dhe vonesë të rritjes tek fëmijët.

Manifestimet karakteristike të MCI-CKD përfshijnë gjithashtu kalcifikimin ektopik - depozitimi i fosfatit të kalciumit në arterie, aparatin valvular të zemrës, miokardit dhe indeve të buta, i cili përshpejtohet me zvogëlimin e masës së nefroneve aktive dhe ndodh shumë më tepër në pacientët me SKK. shpesh sesa në popullatën e përgjithshme. Kalcifikimi fillimisht mendohej të ishte precipitimi pasiv i fosfatit të kalciumit me një rritje të përqendrimit të joneve të kalciumit dhe fosfatit në serum. Megjithatë, më vonë u zbulua se kalcifikimi vaskular është një proces aktiv, i cili bazohet në shndërrimin e qelizave të muskujve të lëmuar në qeliza të ngjashme me osteoblastet, i cili ndodh si rezultat i ndërveprimit të faktorëve të ndryshëm, duke përfshirë hiperfosfateminë, toksinat uremike dhe oksigjenin reaktiv. radikalet, si dhe një rënie në shprehjen e proteinave frenuese si proteina e matricës Gla dhe fetuina A. Nivelet e ngritura në serum të fosfatit dhe CaXP në pacientët me sëmundje renale në fazën e fundit ishin të lidhura ngushtë me ashpërsinë e kalcifikimit arterial, dhe inkubimi i qelizave të muskujve të lëmuar me një zgjidhje fosfati shkaktoi diferencimin e tyre në qeliza të ngjashme me osteoblastet. Një kontribut i caktuar në zhvillimin e arteriopatisë uremike jep një shkelje e efektit mbrojtës të FGF-23 në lidhje me enët, e cila shoqërohet pjesërisht me një ulje të shprehjes së proteinave Klotho.

Kalcifikimi vaskular mund të ndodhë si në rreshtimin e brendshëm ashtu edhe në atë të mesëm (muskulor) të arterieve. Në rastin e parë, kontribuon në zhvillimin e përshpejtuar të procesit aterosklerotik, i cili qëndron në themel të zhvillimit të anginës pectoris, infarktit të miokardit dhe goditjes në tru. Në rastin e dytë, kalcifikimi rrit ngurtësimin e murit arterial, shkakton një rritje të shpejtësisë së valës së pulsit dhe presionit të pulsit, dhe përfundimisht çon në hipertrofi të ventrikulit të majtë dhe dështim të zemrës, dhe gjithashtu kontribuon në zhvillimin e pamjaftueshmërisë koronare. Një formë më e rrallë, por më e rëndë e kalcifikimit të murit muskulor të arterieve të vogla është kalcifilaksia, ose arteriopatia uremike kalcifikuese, e cila karakterizohet nga zhvillimi i ulçerave të dhimbshme ishemike të lëkurës dhe superinfeksioneve bakteriale. Kalcifikimi vaskular shpesh shoqërohet me kalcifikim valvular.

Diagnoza e kalcifikimit arterial
Rrezja elektronike dhe tomografia e kompjuterizuar me shumë feta konsiderohen si metodat më të besueshme për vlerësimin e kalcifikimit arterial. Ashpërsia e kalcifikimit të arterieve koronare përcaktohet nga shkalla Agatson, duke marrë parasysh densitetin dhe zonën e depozitimit të kalciumit. Bazuar në këta tregues, indeksi i kalcifikimit, ose rezultati i kalciumit, do të llogaritet si produkt i densitetit dhe sipërfaqes së depozitave të kalciumit duke përdorur softuer special. Disavantazhi i tomografisë së kompjuterizuar është kostoja e lartë e metodës, e cila pengon përdorimin e saj të gjerë për depistimin. Metodat alternative përfshijnë matjen e presionit të pulsit dhe shpejtësisë së valës së pulsit, trashësinë e kompleksit intima-media të arterieve karotide, radiografinë e aortës abdominale në projeksionin lateral, ekokardiografinë (kalcifikim valvular). Në një studim, nuk kishte asnjë korrelacion midis presionit të pulsit dhe indeksit të kalcifikimit të arteries koronare, ndërsa kalcifikimi i aortës abdominale dhe ai valvular, i vlerësuar me radiografi të thjeshtë dhe ekokardiografi, përkatësisht, lidheshin ngushtë me gjetjet e tomografisë kompjuterike të rrezeve elektronike të arteries koronare. Shpejtësia e valës së pulsit mund të shërbejë gjithashtu si një shënues zëvendësues i kalcifikimit të arteries koronare, por matja e saj kërkon pajisje speciale. Në të njëjtën kohë, trashësia e kompleksit intima-media doli të ishte një tregues pak informues. Udhëzimet e KDIGO tregojnë se në pacientët me SKK të stadit 3-5D, radiografia anësore e barkut dhe ekokardiografia mund të përdoren për të diagnostikuar kalcifikimin vaskular në vend të tomografisë kompjuterike me rezolucion të lartë.

Të njëjtat udhëzime analizuan rezultatet e 25 studimeve që ekzaminuan incidencën e kalcifikimit të enëve të gjakut dhe valvulave të zemrës në më shumë se 4000 pacientë me stade të ndryshme të SKK (në shumicën e fazës 5D). Në pacientët e rritur të trajtuar me dializë, incidenca e kalcifikimit të arteries koronare ishte 51-93% dhe incidenca e kalcifikimit valvular ishte 20-47%. Tetë studime ekzaminuan rrjedhën natyrale të kalcifikimit vaskular gjatë 1-3 viteve. Në përgjithësi, është treguar se kalcifikimi është zakonisht progresiv dhe është një parashikues i pavarur i vdekshmërisë kardiovaskulare dhe të gjitha shkaqeve. Prandaj, rreziku i zhvillimit të rezultateve kardiovaskulare në pacientët me SKK të stadit 3-5D, në të cilin përcaktohet kalcifikimi i enëve dhe/ose valvulave, duhet të konsiderohet shumë i lartë. Ekzaminimi për kalcifikimin vaskular është i garantuar në pacientët me hiperfosfatemi të vazhdueshme që kërkojnë lidhës fosfati, pacientët në listën e pritjes për transplantim të veshkave dhe në të gjitha rastet e tjera kur informacioni për praninë ose ashpërsinë e kalcifikimit mund të jetë i rëndësishëm për zgjedhjen e trajtimit të mëtejshëm të pacientit.

Metodat për trajtimin e hiperfosfatemisë
Baza për kontrollin e niveleve të fosfatit në serum në pacientët me SKK janë rezultatet e studimeve epidemiologjike që tregojnë se hiperfosfatemia rrit rrezikun e vdekjes nga çdo shkak dhe kardiovaskular dhe kontribuon në zhvillimin e kalcifikimit ektopik të enëve të gjakut, valvulave dhe indeve të buta. Kohët e fundit, studimi DOPPS tregoi se lidhja midis niveleve të ngritura të fosforit në serum dhe rrezikut relativ të vdekjes nga çdo shkak është i krahasueshëm midis vendeve. Në shumicën e studimeve, rreziku i vdekjes filloi të rritet në nivelet e fosforit mbi 1,6-1,8 mmol/l. Provat epidemiologjike mbështeten nga të dhënat eksperimentale që tregojnë një lidhje të drejtpërdrejtë shkakësore midis niveleve të ngritura të fosfatit dhe përbërësve të tjerë të MNC-CKD, duke përfshirë hiperparatiroidizmin sekondar, sëmundjen e kockave, mungesën e kalcitriolit dhe kalcifikimin ektopik.

Udhëzimet kombëtare për MCI-CKD në pacientët me SKK të stadit 3-5 rekomandojnë mbajtjen e niveleve të fosfatit në serum në intervalin normal (të rregulluar për normat laboratorike lokale) dhe në pacientët në dializë, duke synuar uljen e niveleve të fosfatit në vlera normale. Përqindja e pacientëve me nivele fosfate nën 1.9 mmol/l në qendrën e dializës duhet të jetë së paku 70%. Për të kontrolluar hiperfosfateminë në pacientët me SKK, përdoren lidhës me dietë dhe fosfat, si dhe një rritje në kohëzgjatjen e dializës. Kufizimi i konsiderueshëm i fosforit në dietë është i pajustifikuar në pacientët me SKK dhe mund të çojë në një përkeqësim të të ushqyerit të tyre të përgjithshëm, veçanërisht të marrjes së proteinave, reduktimi i të cilave në pacientët me dializë justifikohet vetëm deri në një kufi të njohur (të paktën 1 g/kg/ditë). . Megjithatë, zgjedhjes së ushqimeve që janë më të ulëta në fosfat duhet t'i jepet përparësia kryesore. Hemodializa shkakton një ulje të nivelit të fosforit në serum, por shpejt rritet përsëri pas dializës (pas 4 orësh) për shkak të rishpërndarjes së elementit nga hapësira ndërqelizore. Duke pasur parasysh shpeshtësinë e trajtimit të hemodializës, një ulje e qëndrueshme e niveleve të fosforit në serum duke përdorur vetëm këtë metodë është e pamundur, prandaj, lidhësit e fosfatit janë të nevojshëm për të kontrolluar në mënyrë adekuate përqendrimin e fosfateve.

Barnat që ulin nivelet e fosfatit në serum përfshijnë (1) suplementet e kalciumit (karbonat kalciumi dhe acetati i kalciumit); (2) hidroklorur sevelamer (Renagel) dhe karbonat sevelamer (Renvela); (3) hidroksid alumini; (4) karbonat lantani. Preparatet e aluminit karakterizohen nga efikasiteti më i lartë në trajtimin e hiperfosfatemisë, por përdorimi i tyre është i kufizuar nga toksiciteti i këtij metali, i manifestuar me demencë "dialize", neuropati, anemi mikrocitare dhe osteomalaci. Në të kaluarën, burimi kryesor i aluminit që hynte në trupin e pacientit gjatë hemodializës ishte uji i përdorur për përgatitjen e tretësirës së dializës. Aktualisht, për shkak të shkallës së lartë të pastrimit të ujit, përqendrimi i aluminit në tretësirën e dializës është minimal dhe në disa studime nuk është vërejtur të grumbullohet me përdorimin afatgjatë të lidhësve fosfat që përmbajnë alumin. Megjithatë, rreziku i mundshëm i toksicitetit përjashton përdorimin e barnave të tilla në pacientët me dializë.

Kripërat e kalciumit janë lidhës të disponueshëm dhe efektiv të fosfatit që përdoren gjerësisht për të kontrolluar hiperfosfateminë në pacientët me SKK. Gjatë përdorimit të tyre, është e nevojshme të merret parasysh rreziku i përthithjes së një pjese të konsiderueshme të kalciumit që hyn në traktin gastrointestinal. Përveç kësaj, terapia me kalcium mund të shoqërohet me nivele të larta të kalciumit në serum, episode të hiperkalcemisë dhe ulje të niveleve të PTH, dhe mund të kontribuojë në kalcifikimin vaskular dhe të indeve të buta. Për këtë arsye rekomandime

KDIGO sugjeron kufizimin e përdorimit të suplementeve të kalciumit në pacientët me hiperkalcemi të vazhdueshme ose të përsëritur, kalcifikim arterial, sëmundje dinamike të kockave dhe nivele të vazhdueshme të ulëta të PTH në serum. Udhëzimet kombëtare për MCI-CKD gjithashtu nuk rekomandojnë përdorimin e kripërave të kalciumit kur nivelet e kalciumit janë më të larta se 2.6 mmol/L (dy matje të njëpasnjëshme) dhe nivelet e PTH janë më të ulëta se 100 pg/mL. Përmbajtja totale e kalciumit elementar të lidhësve të fosfatit nuk duhet të kalojë 1.5 g/ditë dhe marrja totale e kalciumit nuk duhet të kalojë 2 g/ditë. Për të përjashtuar episodet e hiperkalcemisë, është i nevojshëm një monitorim më i shpeshtë (mujor) i niveleve të kalciumit në serum.

Karbonati i lantanit nuk është inferior ndaj preparateve të kalciumit në efektivitetin e tij në trajtimin e hiperfosfatemisë. Lantani absorbohet pjesërisht në traktin gastrointestinal dhe mund të grumbullohet në indet e eshtrave.

Sevelamer hydrochloride është lidhësi më i studiuar fosfat pa kalcium. Është një polimer që nuk përthithet nga trakti gastrointestinal, nuk shkakton hiperkalcemi dhe siguron kontrollin e fosfatit duke ulur ndjeshëm nivelin e kolesterolit total dhe të lipoproteinës me densitet të ulët (LDL). Rezultatet e një sërë studimesh krahasuese tregojnë se hidrokloruri i sevelamerit është të paktën po aq efektiv sa kripërat e kalciumit, por ndryshe nga ky i fundit, ai mund të vonojë zhvillimin e kalcifikimit arterial dhe të indeve të buta dhe të përmirësojë rezultatet afatgjata te pacientët me SKK.

Efektet e lidhësve të fosfatit në kalcifikimin vaskular dhe vdekshmërinë
Shumica dërrmuese e studimeve të kontrolluara krahasuan zhvillimin e kalcifikimit vaskular dhe rrezikun e rezultateve klinike negative midis përdorimit të hidroklorurit sevelamer dhe kripërave të kalciumit.

Kalcifikim vaskular. Treat to Goal, një provë 52-javore, e rastësishme, me etiketë të hapura krahasoi efektet e hidroklorurit sevelamer dhe kripërave të kalciumit (acetat në SHBA dhe karbonat në Evropë) në përparimin e kalcifikimit arterial në 200 pacientë të trajtuar me hemodializë. Gjatë studimit, nivelet serike të kalciumit, fosforit dhe PTH u mbajtën brenda vlerave të synuara. Indeksi i kalcifikimit të arterieve koronare dhe aortës është llogaritur duke përdorur tomografinë e kompjuterizuar me rreze elektronike. Nivelet e fosfatit në serum në fund të studimit me kripërat e sevelamerit dhe kalciumit ishin të krahasueshme. Në të njëjtën kohë, gjatë përdorimit të kripërave të kalciumit, përqendrimi i kalciumit në serum ishte më i lartë (p=0.002), hiperkalcemia ishte më e zakonshme (16% dhe 5%, përkatësisht; p=0.04) dhe përqindja e pacientëve me përqendrim të paprekur të PTH nën niveli i synuar ishte më i lartë (57% dhe 30%; p=0.001). Pas 52 javësh, rezultati mesatar i kalciumit u rrit ndjeshëm në grupin e kripës së kalciumit dhe nuk ndryshoi në grupin e hidroklorurit sevelamer (arteriet koronare: përkatësisht 36.6 dhe 0; p = 0.03; aorta: 75.1 dhe 0; p = 0.01). Ndryshimet mesatare në numrin e kalciumit në arteriet koronare dhe aortë në pacientët me një vlerë fillestare >30 në trajtimin me preparate kalciumi gjithashtu e tejkalonin ndjeshëm atë në përdorimin e hidroklorurit sevelamer (Fig. 1).

Oriz. 1. Rritja mesatare e numrit të kalciumit në arteriet koronare (%) me hidroklorurin e sevelamerit dhe kripërat e kalciumit në pacientët me dializë me një numër bazë kalciumi >30. p=0.01 në 26 javë dhe p=0.02 në 52 javë

Studimi RIND krahasoi ndryshimet në numërimin e kalciumit në arteriet koronare duke përdorur tomografinë e kompjuterizuar me rreze elektronike pas 6, 12 dhe 18 muajsh trajtimi me sevelamer ose kripëra kalciumi në 129 pacientë të filluar me terapinë e hemodializës. Përafërsisht një e treta e pacientëve fillimisht nuk kishin shenja të kalcifikimit të arterieve koronare. Në këtë kampion, në asnjë rast nuk kishte rritje të numrit të kalciumit >30 pas 18 muajsh. Pacientët me një rezultat bazë të kalciumit prej >30 treguan një rritje si në kripërat e kalciumit ashtu edhe në hidroklorurin e sevelamerit. Megjithatë, në pacientët që merrnin kripëra kalciumi, ai u rrit më shpejt dhe në një masë më të madhe sesa në trajtimin e hidroklorurit sevelamer (p = 0,056 pas 12 muajsh dhe p = 0,01 pas 18 muajsh; Fig. 2).

Oriz. 2. Numri mesatar i kalciumit koronar në pacientët me dializë të trajtuar me hidroklorur sevelamer dhe kripëra kalciumi

Pas 18 muajsh, rritja mesatare në rezultatet e kalciumit me plotësimin e kalciumit ishte 11-fish më e madhe se ajo me hidroklorur sevelamer (127 dhe 11, respektivisht; p=0.01).

Rezultate të ngjashme u morën në një studim tjetër në 183 pacientë të rritur të trajtuar me hemodializë. Ndryshimet në kalcifikimin e arterieve koronare u vlerësuan me tomografi kompjuterike me shumë feta 12 muaj pas fillimit të trajtimit me sevelamer ose karbonat kalciumi. Rezultatet e kalciumit në të dy grupet u rritën me një mesatare prej 82 dhe 194, respektivisht (p=0.001 midis grupeve). Përqindja e pacientëve tek të cilët indeksi i kalcifikimit u rrit me të paktën 15% ishte dukshëm më i ulët në grupin sevelamer (përkatësisht 35% dhe 59%, p=0.002).

Në disa studime, nuk kishte dallim në përparimin e kalcifikimit arterial midis përdorimit të hidroklorurit sevelamer dhe kripërave të kalciumit. Për shembull, ai ishte i krahasueshëm në studimin CARE 2 në sfondin e kontrollit intensiv të lipideve. Megjithatë, ky studim kishte kufizime të rëndësishme, duke përfshirë një ndjekje të shkurtër (1 vit) dhe një shkallë të lartë të ndërprerjes së hershme të trajtimit.

Një studim krahasoi efektin e dietës, hidroklorurit sevelamer dhe kripërave të kalciumit në kalcifikimin e arterieve koronare në 90 pacientë me SKK të stadit 3-5, të cilët nuk u trajtuan me hemodializë. Pas 2 vitesh, indeksi i kalcifikimit të arterieve koronare u rrit në grupet e pacientëve të trajtuar me një dietë të ulët fosfate ose dietë dhe karbonat kalciumi dhe nuk ndryshoi në pacientët që morën terapi diete dhe hidroklorur sevelamer. Një reduktim i ndjeshëm i incidencës së kalcifikimit të arteries koronare dhe ngadalësimi i progresionit të saj me trajtimin me sevelamer në pacientët me SKK para dializës u vu re gjithashtu në studimin e rastësishëm të PAVARUR. Zhvillimi i kalcifikimit të arterieve koronare de novo vërejtur në 12.8% dhe 81.8% të pacientëve të trajtuar me sevelamer hidroklorur dhe karbonat kalciumi, respektivisht. Për më tepër, regresioni i kalcifikimit të arteries koronare u vu re shumë më shpesh në grupin sevelamer.

Në përmbledhje, rezultatet e shumicës së provave klinike të kontrolluara kanë treguar se trajtimi me hidroklorur sevelamer vonon përparimin e kalcifikimit të arterieve koronare në krahasim me kripërat e kalciumit në pacientët me SKK që marrin dhe nuk marrin terapi zëvendësuese renale. Kalcifikimi i arteries koronare është një kriter "zëvendësues" për efektivitetin e lidhësve të fosfatit, pasi mundësia e përmirësimit të rezultateve klinike në sfondin e ngadalësimit të përparimit të saj në pacientët me dializë konsiderohet e paprovuar. Megjithatë, në studimin RIND, indeksi bazë i kalcifikimit të arteries koronare në pacientët me dializë ishte një parashikues domethënës i vdekjes nga të gjitha shkaqet (analiza shumëvariare e rregulluar për moshën, racën, seksin dhe praninë e diabetit).

Vdekshmëria. Studimi më i madh 3-vjeçar i rastësishëm, DCOR, ekzaminoi sëmundshmërinë dhe vdekshmërinë në 2103 pacientë me dializë të trajtuar me sevelamer ose kripëra kalciumi. Nuk kishte asnjë ndryshim domethënës në vdekshmërinë e përgjithshme ose kardiovaskulare midis dy grupeve, megjithëse rreziku i vdekjes u ul me 7% në grupin sevelamer. Trajtimi me këtë medikament u shoqërua me një reduktim të shtrimeve në spital për çdo arsye dhe kohëzgjatje qëndrimi në spital. Në një kampion pacientësh > 65 vjeç, grupi i sevelamerit tregoi një ulje të ndjeshme të vdekshmërisë së përgjithshme me 23% (p=0.02) krahasuar me atë në pacientët e trajtuar me kripëra kalciumi. Sevelamer hydrochloride gjithashtu kishte një avantazh të rëndësishëm (p=0.02) ndaj kripërave të kalciumit për sa i përket vdekshmërisë në pacientët që vazhduan trajtimin për të paktën 2 vjet (43% e kampionit).

Sipas analizave post hoc Në studimin RIND, në 44 muaj (mesatare), vdekshmëria në grupin e hidroklorurit sevelamer ishte më e ulët se në grupin e kripës së kalciumit (5,3 dhe 10,6 për 100 pacient-vit, respektivisht; p = 0,05). Analiza me shumë variacione tregoi se trajtimi me kripëra kalciumi u shoqërua me një rrezik më të lartë të vdekjes (raporti i gjasave 3.1; 95% intervali i besueshmërisë 1.23-7.61) (Figura 3).

Oriz. 3. Mbijetesa e rregulluar me kripëra kalciumi dhe sevelamer. Analiza multivariate e rregulluar për moshën, racën, seksin, diabetin, sëmundjet kardiovaskulare, proteinën C-reaktive, albuminën, numrin bazë të kalciumit.

Një studim grupor retrospektiv krahasoi mbijetesën 2-vjeçare në 1377 pacientë me dializë të trajtuar me kalcium ose hidroklorur sevelamer. Mbijetesa u vlerësua duke përdorur një model regresioni Cox të rregulluar për moshën, gjininë, racën, statusin martesor, rajonin, praninë e diabetit, hipertensionin dhe indeksin e komorbiditetit. Trajtimi me hidroklorur sevelamer u shoqërua me një reduktim prej 33% të rrezikut të vdekjes nga të gjitha shkaqet në krahasim me suplementet e kalciumit.

Rezultatet e provës randomizuar 2-vjeçare INDEPENDENT u publikuan së fundmi, duke krahasuar vdekshmërinë në 212 pacientë me SKK të stadit 3-4 të trajtuar me sevelamer ose karbonat kalciumi. Grupi i hidroklorurit sevelamer tregoi një reduktim të ndjeshëm në vdekshmërinë e përgjithshme në krahasim me grupin e kontrollit. Sipas autorëve të studimit, efekti i dobishëm i sevelamerit mund të jetë pjesërisht për shkak të efekteve të tij pleiotropike (ulje e proteinës C-reaktive, kolesterolit total dhe kolesterolit LDL).

Kështu, rezultatet e studimeve klinike sugjerojnë se trajtimi me hidroklorur sevelamer mund të çojë në një reduktim të vdekshmërisë së përgjithshme në pacientët me dializë në krahasim me kripërat e kalciumit, megjithëse nevojiten më shumë studime për të konfirmuar këtë efekt.

konkluzioni
Një nga shkaqet e rritjes së vdekshmërisë së përgjithshme dhe kardiovaskulare në pacientët me SKK është MCI, e cila shfaqet pothuajse në të gjithë pacientët që marrin trajtim me dializë dhe shoqërohet me zhvillimin dhe progresionin e kalcifikimit të arterieve koronare dhe të arterieve të tjera. Mbajtja e fosfatit dhe hiperfosfatemia luajnë një rol kyç në zhvillimin e MCI. Studime të mëdha epidemiologjike kanë zbuluar se hiperfosfatemia rrit rrezikun e vdekjes nga çfarëdo dhe shkaku kardiovaskular. Një dietë me fosfate të ulët dhe lidhës fosfate përdoren për të kontrolluar nivelet e fosfatit në serum në pacientët me SKD në dializë. Rezultatet e studimeve klinike kanë treguar se trajtimi me kripëra të kalciumit jo vetëm që çon në një rritje të niveleve të kalciumit në serum dhe në incidencën e hiperkalcemisë, por gjithashtu mund të kontribuojë në zhvillimin e kalcifikimit të arterieve koronare dhe të tjera. Prandaj, udhëzimet e KDIGO dhe udhëzimet kombëtare MCI-CKD rekomandojnë shmangien e përdorimit të kripërave të kalciumit në pacientët me hiperkalcemi ose kalcifikim të rëndë arterial. Në të njëjtën kohë, lidhësi fosfat pa kalcium sevelamer hidroklorur vonoi përparimin e kalcifikimit arterial në pacientët me SKK që morën dhe nuk morën terapi zëvendësuese të veshkave. Disa studime kanë treguar një ulje të vdekshmërisë së përgjithshme në pacientët me SKD të trajtuar me hidroklorur sevelamer. Në shumë studim madhor ky efekt u shfaq në pacientët e moshuar me SKK në fazën 5D, si dhe me përdorim afatgjatë të barit (më shumë se 2 vjet). Me interes është studimi i çrregullimeve të metabolizmit të fosfateve në fazat e paradializës së SKK. Mund të supozohet se një dietë e kufizuar nga fosfati dhe përdorimi i lidhësve të fosfatit në fazat e hershme të SKK do të kontribuojnë në parandalimin e komplikimeve kardiovaskulare në pacientë të tillë.

Letërsia
1. Foley R., Parfrey P., Sarnak M. Epidemiologjia klinike e sëmundjeve kardiovaskulare në sëmundjet kronike të veshkave. Jam. J. Kidney Dis., 1998, 32, S112-S119.
2 Chonchol M., Whittle J., Desbien A. et al. Sëmundja kronike e veshkave shoqërohet me sëmundje angiografike të arterieve koronare. Jam. J. Nephrol., 2008, 28 (2), 354-360.
3. Sëmundja e veshkave: Përmirësimi i Rezultateve Globale (KDIGO) Grupi i Punës CKD-MBD. Udhëzues i praktikës klinike KDIGO për diagnostikimin, vlerësimin, parandalimin dhe trajtimin e sëmundjes kronike të veshkave-çrregullim mineral dhe kockor (CKD-MBD). Kidney Int., 2009, 76 (Suppl. 113), S1-S130.
4. Blacher J., Guerin A., Pannier B. et al. Kalcifikime arteriale, ngurtësi arteriale dhe rrezik kardiovaskular në sëmundjen e veshkave në fazën përfundimtare. Hipertensioni, 2001, 38, 938-942. 5. Roman-Garcia P., Carrillo-Lopez N., Cannata-Andia J. Patogjeneza e çrregullimeve të lidhura me kockat dhe mineralet në sëmundjen kronike të veshkave: Roli kryesor i hiperfosfatemisë. J. Ren. Care, 2009, 35 (Suppl. 1), 34-38.
6. Milovanov L.Yu., Nikolaev A.Yu., Milovanov Yu.S. Hiperfosfatemia si një faktor rreziku për sëmundjet kardiovaskulare në pacientët me insuficiencë renale kronike në hemodializë kronike. Nefrol. Dial., 2002, 2 (4), 113-117.
7. Blloku G., Klassen P., Lazarus J. et al. Metabolizmi mineral, vdekshmëria dhe sëmundshmëria në hemodializën e mirëmbajtjes. J. Am. soc. Nephrol., 2004, 15 (8), 2208-2218.
8 Young et al. 2005
9. Udhëzime kombëtare për çrregullimet minerale dhe kockore në sëmundjet kronike të veshkave. Shoqëria Ruse e Dializës (maj 2010). Nefrologjia dhe Dializa, 2011, 13 (1), 33-51.
10. Milovanov L.Yu., Milovanov Yu.S., Kozlovskaya L.V. Shkeljet e metabolizmit të fosfor-kalciumit në fazën III-V të sëmundjes kronike të veshkave. Pykë. nefrologji, 2011, 1, 58-68.
11. Berndt T., Kumar R. Mekanizma të rinj në rregullimin e homeostazës së fosforit. Fiziologji (Bethesda), 2009, 24, 17-25.
12. Gupta D., Brietzke S., Hay M. et al. Metabolizmi i fosfatit në sëmundjet metabolike kardiorenale. kardiorenale. Med., 2011, 1, 261-270.
13. Dobronravov V.A. Pikëpamja moderne mbi patofiziologjinë e hiperparatiroidizmit sekondar: roli i faktorit të rritjes së fibroblastit 23 dhe Klotho. Nefrologjia, 2011, 4, 11-20.
14. Milovanov Yu.S., Kozlovskaya L.V., Bobkova I.N. Mekanizmat e shqetësimit të homeostazës së fosfor-kalciumit në zhvillimin e komplikimeve kardiovaskulare në pacientët me sëmundje kronike të veshkave. Roli i faktorit të rritjes fibroblaste-23 dhe Klotho. Ter. arkivi, 2010, 6, 66-72.
15. Tentori F., Blayney M., Albert J. et al. Rreziku i vdekshmërisë për pacientët me dializë me nivele të ndryshme të kalciumit, fosforit dhe PTH në serum: Rezultatet e Dializës dhe Modelet e Studimit të Praktikave (DOPPS). Jam. J. Kidney Dis., 2008, 52, 519-530.
16. Mbjellësit K., Hayden M. Arteriolopatia uremike kalcifike: patofiziologjia, speciet reaktive të oksigjenit dhe qasjet terapeutike. oksidit. Med. qelizë. Longev., 2010, 3, 109-121.
17. Tomilina N.A., Volgina G.V., Bikbov B.T. Kalcifikimi i valvulave të zemrës në pacientët me insuficiencë renale kronike terminale. Ross. Journal of Cardiology, 2003, 2, 23-29.
18. Bellasi A., Ferramosca E., Muntner P. et al. Korrelacioni i testeve të thjeshta imazherike dhe kalciumit të arteries koronare të matur me tomografi të kompjuterizuar në pacientët me hemodializë. Kidney Int., 2006, 70, 1623-1628.
19. Kestenbaum B., Sampson J., Rudser K. et al. Nivelet e fosfatit në serum dhe rreziku i vdekshmërisë tek njerëzit me sëmundje kronike të veshkave. J. Am. soc. Nephrol., 2005, 16, 520-528.
20. Block G., Hulbert-Shearon T., Levin N. et al. Lidhja e fosforit të serumit dhe produktit të fosfatit të kalciumit X me rrezikun e vdekshmërisë në pacientët me hemodializë kronike: një studim kombëtar. Jam. J. Kidney Dis., 1998, 31, 607-617.
21. Rodriguez-Benot A., Martin-Malo A., Alvarez-Lara M. et al. Hiperfosfatemia e lehtë dhe vdekshmëria në pacientët me hemodializë. Jam. J. Veshka Dis. , 2005, 46, 68-77.
22. Ganesh S., Stack A., Levin N. et al. Lidhja e rritjes së produktit PO (4), Ca X PO (4) në serum dhe hormonit paratiroid me rrezikun e vdekshmërisë kardiake në pacientët me hemodializë kronike. J. Am. soc. Nephrol., 2001, 12, 2131-2138.
23 Giachelli C. Mekanizmat e kalcifikimit vaskular. J. Am. soc. Nephrol., 2004, 15, 2959-2964.
24. Mucsi I, Hercz G. Kontrolli i fosfatit të serumit në pacientët me insuficiencë renale-qasje të reja. Nefrol. Telefono. Transplant., 1998, 13 (10), 2457-2460.
25. Chertow G., Burke S., Raggi P. Sevelamer zbut përparimin e kalcifikimit koronar dhe aortik në pacientët me hemodializë. Kidney Int., 2002, 62, 245-252.
26. Block G., Spiegel D., Ehrlich J. et al. Efektet e sevelamerit dhe kalciumit në kalcifikimin e arterieve koronare në pacientët e rinj në hemodializë. Kidney Int., 2005, 68, 1815-1824.
27. Kakuta T., Tanaka R., Hyodo T. et al. Efekti i sevelamerit dhe lidhësve fosfat me bazë kalciumi në kalcifikimin e arterieve koronare dhe akumulimin e produkteve përfundimtare të glikacionit të avancuar në qarkullim në pacientët me hemodializë. Jam. J. Kidney Dis., 2011, 57 (3), 422-431.
28. Barreto D., Barreto F., de Carvalho A. et al. Ndikimi i lidhësit të fosfatit në rimodelimin e kockave dhe kalcifikimin koronar-rezultatet nga studimi BRiC. Nefron Klin. Praktik., 2008, 110, 273-283.
29. Qunibi W., Moustafa M., Muenz L. et al. Një provë e rastësishme 1-vjeçare e acetatit të kalciumit kundrejt sevelamerit mbi përparimin e kalcifikimit të arterieve koronare në pacientët me hemodializë me kontroll të krahasueshëm të lipideve: studimi i Acetatit të Kalciumit Renagel Evaluation-2 (CARE-2). Jam. J. Kidney Dis., 2008, 51, 952-965.
30. Russo D., Miranda I., Ruocco C. et al. Progresi i kalcifikimit të arteries koronare në pacientët me predializë me karbonat kalciumi ose sevelamer. Kidney Int., 2007, 72, 1255-1261.
31. Di Iorio B., Bellasi A., Russo D. në emër të hetuesve të studimit të pavarur Vdekshmëria në pacientët me sëmundje të veshkave të trajtuar me lidhës fosfat: Një studim i rastësishëm. Klin. J. Am. soc. Nephrol., 2012, 7 (3), 487-493.
32. Block G., Raggi P., Bellasi A. et al. Efekti i vdekshmërisë i kalcifikimit koronar dhe zgjedhja e lidhësit fosfat në pacientët me hemodializë të incidentit. Kidney Int., 2007, 71, 438-441.
33. Suki W., Zabaneh R., Cangiano J. et al. Efektet e sevelamerit dhe lidhësve fosfat me bazë kalciumi në vdekshmërinë në pacientët me hemodializë. Kidney Int., 2007, 72, 1130-1137.
34. St Peter WL, Liu J, Weinhandl E, Fan Q. Një krahasim i sevelamerit dhe lidhësve të fosfatit me bazë kalciumi mbi vdekshmërinë, shtrimin në spital dhe sëmundshmërinë në hemodializë: një analizë dytësore e Rezultateve Klinike të Dializës të Rishikuara (DCOR) duke përdorur gjykimin e rastësishëm të dhënat e pretendimeve. Jam. J. Kidney Dis., 2008, 51, 445-454.
35. Borzecki A., Lee A., Wang S. et al. Mbijetesa në sëmundjen e veshkave në fazën përfundimtare: karbonat kalciumi vs. sevelamer. J.Clin. Pharmacy & Ther., 2007, 32, 617-624.

Hiperfosfatemia është një përqendrim i fosfatit në serum më i madh se 4,5 mg/dl (më i madh se 1,46 mmol/l). Shkaqet përfshijnë dështimin kronik të veshkave, hipoparatiroidizmin, acidozën metabolike ose respiratore. Simptomat klinike të hiperfosfatemisë mund të shoqërohen me hipokalcemi shoqëruese dhe mund të përfshijnë tetaninë. Diagnoza bazohet në përcaktimin e nivelit të fosfatit në serum. Trajtimi konsiston në kufizimin e marrjes së fosfatit dhe administrimin e antacideve që lidhin fosfatin, të cilat përfshijnë karbonat kalciumi.

Kodi ICD-10

E83 Çrregullime të metabolizmit të mineraleve

Shkaqet e hiperfosfatemisë

Hiperfosfatemia zakonisht zhvillohet si rezultat i zvogëlimit të ekskretimit renal të PO2. Insuficienca renale progresive (GFR më pak se 20 ml/min) redukton ekskretimin mjaftueshëm për të rritur nivelet e PO2 plazmatike. Dëmtimi i sekretimit të fosfatit renale në mungesë të insuficiencës renale shihet gjithashtu në pseudohipoparatiroidizëm dhe hipoparatiroidizëm. Hiperfosfatemia zhvillohet gjithashtu me marrjen e tepërt të PO2 dhe përdorimin e tepruar të klizmave që përmbajnë PO2.

Hiperfosfatemia ndonjëherë zhvillohet si rezultat i një çlirimi masiv të joneve PO2 në hapësirën jashtëqelizore, i cili tejkalon kapacitetin ekskretues të veshkave. Ky mekanizëm zhvillohet më shpesh në ketoacidozën diabetike (megjithë uljen e përgjithshme të përmbajtjes së PO2 në trup), lëndimet, rabdomiolizën jo-traumatike, si dhe infeksionet sistemike dhe sindromën e kalbjes së tumorit. Hiperfosfatemia gjithashtu luan një rol të madh në zhvillimin e hiperparatiroidizmit dytësor dhe osteodistrofisë renale në pacientët me dializë. Hiperfosfatemia mund të jetë false me hiperproteinemi (mieloma e shumëfishtë ose makroglobulinemia Waldenstrom), hiperlipidemi, hemolizë, hiperbilirubinemi.

Simptomat e hiperfosfatemisë

Në shumicën e pacientëve, hiperfosfatemia është asimptomatike, por në rastin e hipokalcemisë shoqëruese, mund të vërehen simptoma të kësaj të fundit, përfshirë tetaninë. Kalcifikimi i indeve të buta shihet zakonisht në pacientët me insuficiencë renale kronike.

Diagnoza e hiperfosfatemisë konsiston në një nivel PO2 më të madh se 4,5 mg/dL (> 1,46 mmol/L). Nëse etiologjia e gjendjes nuk është e qartë (p.sh., rabdomioliza, sindroma e shpërbërjes së tumorit, dështimi i veshkave, abuzimi me laksativët që përmbajnë PO2), nevojiten teste shtesë për të përjashtuar hipoparatiroidizmin ose pseudohipoparatiroidizmin, i cili karakterizohet nga rezistenca e organit të synuar ndaj PTH. Është gjithashtu e nevojshme të përjashtohet përcaktimi i gabuar i nivelit të PO2 duke matur nivelin e proteinave në serum, lipideve dhe bilirubinës.

Trajtimi i hiperfosfatemisë

Trajtimi kryesor i hiperfosfatemisë në pacientët me insuficiencë renale është reduktimi i konsumit të PO2. Në të njëjtën kohë, rekomandohet të shmangni ushqimin që përmban një sasi të madhe të PO2, si dhe është e nevojshme të merren lidhës fosfate me vakte. Për shkak të potencialit për osteomalaci të depozitimit të aluminit, karbonati i kalciumit dhe acetati i kalciumit rekomandohen si antacidë në pacientët me sëmundje të veshkave në fazën e fundit. Kohët e fundit, është identifikuar mundësia e zhvillimit të kalcifikimit vaskular për shkak të formimit të tepërt të produkteve lidhëse Ca dhe PO2 në pacientët që kanë një gjendje të tillë si hiperfosfatemia dhe janë në dializë dhe marrin barna që lidhin Ca. Për këtë arsye pacientët me dializë këshillohen të marrin rrëshirën lidhëse PO2, sevelamer, në një dozë prej 800-2400 mg 3 herë në ditë me vakte.

Është e rëndësishme të dini!

Fosfori në trup përmbahet në përbërjen e përbërjeve inorganike (kalcium, magnez, kalium dhe fosfate natriumi) dhe organike (karbohidrate, lipide, acide nukleike, etj.). Fosfori është thelbësor për formimin e kockave dhe metabolizmin e energjisë qelizore. Përafërsisht 85% e të gjithë fosforit në trup është në kocka, shumica e pjesës tjetër është brenda qelizave dhe vetëm 1% është në lëngun jashtëqelizor.