Yleisin hyperfosfatemian syy on munuaisten vajaatoiminta. Koska mitä enemmän fosforia imeytyy maha-suolikanavaan, sitä enemmän sitä toimitetaan (eli tämä prosessi on käytännössä säätelemätön) ja erittyminen tapahtuu munuaisten kautta, hyperfosfatemian aste riippuu munuaisten toiminnasta. Osittaista vajaatoimintaa saattaa silti kompensoida lisääntyneiden PTH-tasojen aiheuttama heikentynyt fosfaatin reabsorptio, mutta kun munuaisten toiminta heikkenee yli 75 %, kehittyy hyperfosfatemia jopa rajoitetulla fosforin saannilla. Munuaisten vajaatoiminta lisää muihin syihin liittyvän hyperfosfatemian riskiä.

Solujen fosforipitoisuus on paljon korkeampi kuin plasmassa, ja solujen hajoamisen aikana vapautuu suuria määriä. Tämä aiheuttaa hyperfosfatemiaa kasvaimen romahtamisoireyhtymässä, rabdomyolyysissä ja akuutissa hemolyysissä. Tällaisissa olosuhteissa kalium poistuu myös soluista, mikä uhkaa hyperkalemiaa. Kasvaimen rappeutumisoireyhtymän ja rabdomyolyysin yhteydessä esiintyy myös hyperurikemiaa ja hypokalsemiaa, ja hemolyysin yhteydessä hyperbilirubinemia ja lisääntynyt laktaattidehydrogenaasin (LDH) aktiivisuus veressä. Rabdomyolyysille on ominaista kreatiniinifosfokinaasin tason nousu. Maitohappoasidoosissa tai diabeettisessa ketoasidoosissa solujen fosforin hyötykäyttö vähenee ja sitä vapautuu solunulkoiseen tilaan. Kun näitä tiloja korjataan, tapahtuu päinvastoin - potilailla (etenkin diabeettisella ketoasidoosilla) kehittyy hypofosfatemia johtuen aiemmasta fosforin menetyksestä virtsassa.

Liiallinen fosforin saanti on erityisen vaarallista lapsille, joilla on munuaisten vajaatoiminta.

PTH:n puuttuminen hypoparatyreoosissa tai resistenssi tälle hormonille pseudohypoparatyreoosissa johtaa fosforin lisääntyneeseen reabsorptioon proksimaalisissa munuaistiehyissä ja aiheuttaa hyperfosfatemiaa. Tuloksena olevat kliiniset oireet liittyvät samanaikaiseen hypokalsemiaan. Hyperfosfatemia hypertyreoosissa tai akromegaliassa on yleensä lievä. Tyroksiini tehostaa fosforin takaisinimeytymistä munuaisten proksimaalisissa tubuluksissa stimuloimalla kasvuhormonin eritystä. Lisäksi ylimääräinen tyroksiini aktivoi suoraan luun resorptiota, mikä myös vaikuttaa hyperfosfatemian ja hyperkalsemian kehittymiseen. Kasvaimen kalkkeutuminen ja hyperfosfatemia on harvinainen autosomaalinen resessiivinen sairaus, joka aiheuttaa pehmytkudosten kalkkeutumista ja jota esiintyy pääasiassa mustilla.

Hyperfosfatemian oireet

Hyperfosfatemian tärkeimmät komplikaatiot ovat hypokalsemia ja pehmytkudosten systeeminen kalkkeutuminen. Hypokalsemia johtuu luultavasti kalsiumfosfaattien kertymisestä kudoksiin, 1,25-dihydroksi-D-vitamiinin muodostumisen estymisestä ja luun resorption estymisestä; hypokalsemian oireet ilmenevät useimmiten veren seerumin fosforipitoisuuden nopeassa nousussa tai hypokalsemialle altistavien sairauksien taustalla (esimerkiksi krooninen munuaisten vajaatoiminta ja rabdomyolyysi). Pehmytkudosten systeeminen kalkkeutuminen johtuu fosforin ja kalsiumin liukoisuuden lisääntymisestä plasmassa. Tämän uskotaan tapahtuvan, kun plasman kalsiumtuotteen fosforipitoisuudet (mg%) ylittävät 70. Kalkkiutuminen ilmenee usein skleraaliinjektiona. Vakavampia oireita ovat keuhkojen kalkkeutumisesta johtuva tukehtuminen ja nefrokalsinoosin aiheuttama munuaisten vajaatoiminta.

Diagnostiikka

Kaikilla potilailla, joilla on hyperfosfatemia, on tarpeen määrittää plasman kreatiniini- ja ureatyppipitoisuus. Anamneesia kerättäessä kiinnitetään erityistä huomiota fosforin saantiin ja kroonisten sairauksien esiintymiseen, jotka voivat johtaa hyperfosfatemiaan. Jos epäillään rabdomyolyysiä, kasvaimen kollapsisyndroomaa tai hemolyysiä, kalium-, virtsahapon-, kalsiumin-, LDH-aktiivisuuden, bilirubiinin ja kreatiniinifosfokinaasin taso veressä on määritettävä. Lievä hyperfosfatemia ja vaikea hypokalsemia voidaan erottaa pseudohypoparatyreoosista määrittämällä PTH-taso veressä.

Hyperfosfatemian hoito

Akuutin hyperfosfatemian hoito riippuu sen vakavuudesta ja syystä. Lievä hyperfosfatemia potilailla, joiden munuaisten toiminta on säilynyt, paranee spontaanisti. Fosforipitoisuuden normalisoitumista voidaan nopeuttaa rajoittamalla sen määrää ruokavaliossa. Munuaisten vajaatoiminnan puuttuessa suonensisäinen nesteen antaminen lisää fosforin erittymistä virtsaan. Vakavammassa hyperfosfatemiassa tai sellaisissa tilanteissa, kuten kasvaimen hajoaminen tai rabdomyolyysi (johon liittyy luultavasti endogeenisen fosforin jatkuva vapautuminen plasmaan), suun kautta annettavien fosforia sitovien aineiden anto ei häiritse pelkästään ravinnosta saatavan fosforin imeytymistä, vaan myös sellaisen fosforin imeytymistä. erittyy maha-suolikanavassa. Nämä aineet ovat tehokkaimpia, kun ne otetaan ruoan kanssa. Alumiinihydroksidilla on suurin vaikutus, mutta samanaikaisen hypokalsemian kanssa on parempi määrätä kalsiumkarbonaattia. Alumiinin myrkyllisyyden vaaran vuoksi alumiinihydroksidia voidaan käyttää vain rajoitetun ajan. Jotta voidaan säilyttää munuaisten kyky erittää fosforia rabdomyolyysin tai kasvaimen hajoamisen aikana, on tärkeää ryhtyä toimenpiteisiin virtsan alkalisoimiseksi. Jos konservatiiviset toimenpiteet ovat tehottomia, varsinkin jos kehittyy munuaisten vajaatoiminta, on turvauduttava dialyysihoitoon.

Tauteissa, joihin liittyy krooninen hyperfosfatemia, on välttämätöntä rajoittaa ruokavalion fosforipitoisuutta. Kuitenkin, koska läsnäolo suuria määriä fosforia eri elintarvikkeita tätä on vaikea tehdä. Kilpirauhasen vajaatoiminnassa tai lievässä munuaisten toiminnan vajaatoiminnassa riittää yleensä fosforin saannin vähentäminen, mutta vakavammassa hyperfosfatemiassa, joka kehittyy vaikean munuaisten vajaatoiminnan taustalla, on käytettävä myös fosforia sitovia aineita. Näitä ovat kalsiumkarbonaatti, kalsiumasetaatti ja sevelameerihydrokloridi. Kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa alumiiniyhdisteitä ei käytetä, koska ne voivat aiheuttaa alumiinimyrkytyksen. Sen riski on erityisen suuri potilailla, jotka ottavat samanaikaisesti sitraattia suun kautta, mikä tehostaa alumiinin imeytymistä maha-suolikanavassa. Kalsiumyhdisteiden käyttö munuaisten vajaatoiminnassa on myös vaarallista, koska se voi edistää pehmytkudosten systeemistä kalkkeutumista. Fosforin suora poisto verestä loppuvaiheen kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla saavutetaan dialyysillä, mutta se on tehokasta vain rajoitetun fosforin saannin ja fosforia sitovien yhdisteiden saannin taustalla.

• Vähentynyt munuaisten erittyminen
  • Akuutti munuaisten vajaatoiminta
  • Krooninen munuaisten vajaatoiminta
• Kehon akuutti ylikuormitus fosfaatilla
  • Tuumorilyysioireyhtymä
  • Rabdomyolyysi
  • Paksusuoliinfarkti
  • Vaikea hemolyysi
• D-vitamiinin myrkyllisyys
• Fosfaatin liiallinen reabsorptio munuaisissa
  • Kilpirauhasen vajaatoiminta
  • Akromegalia
  • Tyreotoksikoosi
  • Lääkkeiden käyttö (bisfosfonaatit)
  • Kasvaimen kalkkeutuminen
• Psvedohyperfosfatemia

Hyperfosfatemia voi johtua munuaisten vajaatoiminnasta, akuutista ekso- tai endogeenisen fosfaatin ylikuormituksesta tai fosfaatin lisääntyneestä reabsorptiosta proksimaalisissa munuaistiehyissä.

Munuaisten vajaatoiminta- Yleisin hyperfosfatemian syy, joka aiheuttaa sen kehittymisen 90 %:ssa tapauksista. Kun GFR alkaa heikentyä, fosfaatin fraktionaalinen erittyminen lisääntyy. Kun GFR laskee alle 30 ml/min, munuaistiehyiden fosfaatin reabsorptio vähenee maksimaalisesti. Niiden fraktionaalisen erittymisen lisääminen on mahdotonta. Tämän seurauksena munuaisten erittyminen ei tasapainota fosfaattien saantia ruoasta ja niiden pitoisuus suonensisäisessä nesteessä alkaa nousta. Tämä nousu jatkuu, kunnes uusi tasapainotila saadaan aikaan, kun veren seerumin fosforipitoisuus on kasvanut.

Hyperfosfatemia voi myös johtaa kehon äkillinen kuormitus suurilla fosfaattimäärillä. Suuria määriä fosfaattia voi päästä ECF:ään kudoksista (esimerkiksi kasvaimen hajoamisen tai rabdomyolyysin vuoksi) tai ulkopuolelta (esimerkiksi D-vitamiinimyrkytyksestä johtuen). Kasvainlyysioireyhtymästä johtuva hyperfosfatemia havaitaan useimmiten pahanlaatuisten, nopeasti kasvavien kasvainten, kuten leukemioiden ja lymfoomien, hoidossa. Joskus se kehittyy kiinteiden kasvainten - piensolukarsinoomien, rintasyövän, neuroblastoomien - lyysin aikana. Tällaisen kiinteiden kasvainten antituumorihoidon komplikaatioiden riski on erityisen suuri, jos potilaalla on munuaissairaus, veren laktaattidehydrogenaasin (LDH) aktiivisuus ja hyperurikemia ennen hoidon aloittamista.

Ensisijainen fosfaatin reabsorption tehostaminen munuaistiehyissä havaitaan harvemmin kuin muut hyperfosfatemian syyt. Tällainen voimistuminen voi kehittyä kilpirauhasen vajaatoiminnassa, akromegaliassa (johtuen insuliinin kaltaisen kasvutekijän suorasta uudelleenabsorptiosta), bisfosfonaattien käytöstä (johtuen niiden suorasta vaikutuksesta fosfaatin uudelleenabsorption nopeuteen) ja kasvaimen kalkkeutumisesta. . Kasvaimen kalkkeutuminen johtuu munuaisten proksimaalisten tubulusten poikkeavuudesta, mikä johtaa lisääntyneeseen fosfaatin reabsorptioon.

Hyperfosfatemian oireet ja merkit

Kliiniset oireet, joihin liittyy akuutti seerumin fosfaattipitoisuuden nousu, ovat toissijaisia ​​ja ovat seurausta samanaikaisesta hypokalsemiasta. Hypokalsemia kehittyy, koska merkittävä osa Ca2+:sta laskeutuu saostumien muodossa pehmytkudoksiin, mikä johtaa p:n laskuun. Lisäksi hyperfosfatemiassa 1α-hydroksylaasien aktiivisuus ja kalsitriolin tuotannon taso joskus laskevat.

Hyperfosfatemian diagnoosi

Jos potilaalla havaitaan kliinisesti selittämätöntä hyperfosfatemiaa, on oletettava, että kyseessä on ns. pseudohyperfosfatemia. Useimmiten se tapahtuu paraproteinemialla. Immunoglobuliinin tyyppi, jonka tuotanto on liiallista, ei ole merkittävä. Itse asiassa potilaalla ei ole hyperfosfatemiaa, ja yliarvioitu seerumin fosforitestitulos johtuu paraproteiinin aiheuttamasta menetelmävirheestä. Valitettavasti paraproteiini häiritsee suuresti spektrofotometrisiä menetelmiä monissa tapauksissa. Jos paraproteinemiaa ei ole, hyperfosfatemian syy on todennäköisesti krooninen munuaisten vajaatoiminta tai akuutti munuaisten vajaatoiminta.

Hyperfosfatemian hoito

Hyperfosfatemian hoidon tulee ensisijaisesti suunnata fosfaatin imeytymisen vähentämiseen ohutsuolessa. Tämä saavutetaan käyttämällä fosfaattia sitovia aineita, esimerkiksi kalsiumkarbonaattia tai -asetaattia, joitain hydroklorideja ja alumiinioksidia. Kaikki nämä yhdisteet otetaan ruoan kanssa aterioiden yhteydessä. Munuaissairautta sairastavilla potilailla alumiinioksidia voidaan käyttää vain lyhyen aikaa munuaistoksisuuden riskin vuoksi. Jos potilaalla on samanaikainen hypokalsemia, on parempi alentaa seerumin fosforipitoisuutta alle 6 mg/100 ml:n tasolle hyperfosfatemiaa korjattaessa. Tämä on tehtävä ennen hypokalsemian korjaamista. Muuten on olemassa kudosten kalkkeutumisen vaara, koska niihin kertyy kalsiumfosfaatteja.

Hyperfosfatemia- veren fosfaattipitoisuuden nousu yli 4,5 mg:n.

Koodi kansainvälisen tautiluokituksen ICD-10 mukaan:

• E83.3

Syyt

Etiologia. Munuaisten vajaatoiminta. Hyperfosfatemia ei tule kliinisesti ilmeiseksi ennen kuin GFR on laskenut 25 prosenttiin normaalista. Seerumin fosfaattitasot munuaisten vajaatoiminnassa eivät yleensä ylitä 10 mg% (korkeammat arvot viittaavat ylimääräisen etiologisen tekijän olemassaoloon). Solujen hajoamisoireyhtymät.. Akuutti luustolihasten nekroosi. Minkä tahansa etiologian akuuttiin lihasten hajoamiseen liittyy solufosfaatin vapautuminen ja hyperfosfatemia. Vaikea hyperfosfatemia (> 25 mg%) kehittyy samanaikaisesti akuutin munuaisten vajaatoiminnan kanssa. Kasvaimen romahdusoireyhtymä. Hoidettaessa pahanlaatuisia sairauksia, jotka ovat erittäin herkkiä kemoterapialle tai sädehoidolle, nopea solukuolema on mahdollista, mikä johtaa massiiviseen fosfaatin ja muiden solunsisäisten aineiden vapautumiseen solunulkoiseen nesteeseen. Vaikea hypokalsemia, kollapsi ja munuaisten vajaatoiminta voivat kehittyä johtuen kalsiumin, uraattien ja fosfaattien kerääntymisestä munuaisiin. Fosfaatin antaminen (IV, suun kautta tai peräsuolen kautta) voi johtaa vakavaan ja arvaamattomaan hyperfosfatemiaan. Kilpirauhasen vajaatoiminta. Kasvaimen kalkkeutuminen on harvinainen patologia, jolle on ominaista hyperfosfatemia, pehmytkudosten kalkkeutuminen ja normokalsemia, ja se liittyy ensisijaisesti munuaisten fosfaatin reabsorption spesifiseen lisääntymiseen. Kasvaimen kalkkeutuminen voi olla perinnöllistä (*211900, r). Sekalaisia ​​syitä. Liialliseen kasvuhormoniin, kilpirauhasen liikatoimintaan ja sirppisoluanemiaan liittyy hyperfosfatemia, joka johtuu fosfaatin liiallisesta reabsorptiosta munuaisissa.

Oireet (merkit)

Kliininen kuva. Vaikeassa hyperfosfatemiassa - hypokalsemia, valtimo hypotensio ja munuaisten vajaatoiminta. Lievemmät tapaukset, joita yleensä havaitaan kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa, voivat liittyä sekundaariseen hyperparatyreoosiin.

Diagnostiikka

Diagnostiikka. Hyperfosfatemia munuaisten vajaatoiminnan puuttuessa johtuu joko solujen hajoamisesta tai kasvaimen kalkkeutumisesta.

Hoito

Hoito. Akuutissa hyperfosfatemiassa välitön hoito voi olla tarpeen, kuten hätä hemodialyysi kasvaimen romahdusoireyhtymän vuoksi. Pitkäaikaiseen hyperfosfateemisiin tiloihin (esimerkiksi krooniseen munuaisten vajaatoimintaan) - fosfaattien saannin rajoittaminen ruoasta, kalsiumlisän ottaminen (0,5-1,5 g Ca 3 kertaa päivässä aterian yhteydessä) ja (vakavissa tapauksissa) fosfaatti- sitovia yhdisteitä (geelit alumiinihydroksidilla, alumiinikarbonaatti).

ICD-10. E83.3 Fosforin aineenvaihduntahäiriö

Sovellus. Hypofosfatasia(fosfoetanolaminuria) - patologisesti alhaiset alkalisen fosfataasin tasot kiertävässä veressä (<38 МЕ/л). Различают 3 наследуемых формы: две детские (#241500, #241510, обе r) и взрослая (#146300, Â); при всех формах обнаружены мутации гена неспецифической ЩФ ALPL (171760, КФ 3.1.3.1, 1p36.1-p34). Diagnostiikka: fyysisen kehityksen hidastuminen, kraniostenoosi, mikrokefalia, raakiittiset muutokset luissa, kouristukset, hyperkalsemia, fosfoetanoliamiini ja fosfoetanoliaminuria, kohonneet epäorgaanisen pyrofosfaatin pitoisuudet plasmassa ja virtsassa. Hoito: kalsitoniini, GK. ICD-10. E83.3 Fosforin aineenvaihduntahäiriöt.

Catad_tema Krooninen munuaissairaus - artikkelit

Fosfaatin sideaineen valinta hyperfosfatemian hoitoon kroonisessa munuaissairaudessa: vaikutukset valtimoiden kalkkeutumiseen ja kuolleisuuteen

Hyperfosfatemia potilailla, joilla on krooninen munuaissairaus (CKD), ei ainoastaan ​​näytä tärkeätä roolia luukudosvaurioiden kehittymisessä, vaan se lisää myös kuoleman riskiä kaikista syistä ja sydän- ja verisuonisairauksista. Hallittuja tuloksia kliiniset tutkimukset osoittivat, että kalsiumvapaat fosfaattia sitovat aineet voivat hidastaa sepelvaltimoiden ja muiden valtimoiden kalkkeutumien etenemistä ja parantaa eloonjäämistä esidialyysi- ja dialyysipotilailla, joilla on CKD.

Avainsanat. Hyperfosfatemia, kivennäis- ja luusairaudet, krooninen munuaissairaus, fosfaattia sitovat aineet, sevelameeri.

Sydän- ja verisuonisairaudet ovat yksi johtavista kuolleisuuden syistä potilailla, joilla on loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminta. Kuolemanriski sydän- ja verisuonisairauksista iän, rodun, sukupuolen ja läsnäolon mukaan diabetes mellitus munuaiskorvaushoitoa saavilla potilailla on 10-20 kertaa suurempi kuin muussa väestössä. Sepelvaltimon angiografian mukaan glomerulusten suodatusnopeuden merkittävä lasku liittyy vakavan sepelvaltimon ateroskleroosin ilmaantuvuuden merkittävään lisääntymiseen, mukaan lukien kolmen sepelvaltimoiden ja vasemman päävaltimon vauriot. Perinteisten riskitekijöiden, kuten verenpainetaudin, tupakoinnin, diabeteksen jne., lisäksi muilla riskitekijöillä on tärkeä rooli sydän- ja verisuonitautien kehittymisessä potilailla, joilla on krooninen munuaiskipu (CKD), erityisesti mineraali- ja luusairauksia ( MBD), joita esiintyy terminaalisessa vaiheessa lähes kaikilla potilailla. KDIGO-ohjeiden mukaan MCI-CKD on systeeminen sairaus, jolle on tunnusomaista kalsiumin, fosforin, D-vitamiinin, lisäkilpirauhashormonin (PTH) aineenvaihdunnan ja luuvaurioiden lisäksi laajalle levinnyt sepelvaltimon kalkkiutuminen ja muut valtimoissa, mikä lisää kardiovaskulaarista ja yleistä kuolleisuutta. Keskeinen rooli kehityksessä

Fosfaattiretentiolla ja hyperfosfatemialla on merkitystä MCI-CKD:ssä. Lukuisat tutkimukset ovat osoittaneet yhteyden kohonneiden seerumin fosforipitoisuuksien ja CKD-potilaiden kuolleisuuden välillä. Esimerkiksi tutkimuksessa, johon osallistui 40 538 hemodialyysihoitoa saavaa amerikkalaista, havaittiin U-muotoinen yhteys seerumin fosforipitoisuuden ja kaikista syistä johtuvan kuolemanriskin välillä. Seerumin fosforipitoisuuden nousu 1 mg/dl liittyi 4 %:n ja 9 %:n riskin nousuun kaikista syistä ja kardiovaskulaarisista syistä. Nykyiset suositukset osoittavat, että seerumin fosfaattitasot on normalisoitava potilailla, joilla on vaiheen 3–5 krooninen munuaistauti, mukaan lukien dialyysihoitoa saavat potilaat. Tätä tarkoitusta varten käytetään kalsiumia sisältäviä ja kalsiumvapaita fosfaatin sitojia, joilla on vertailukelpoinen tehokkuus hyperfosfatemian hoidossa, mutta ne voivat erota vaikutukseltaan seerumin kalsiumtasoihin ja verisuonten kalkkeutumisen kehittymiseen ja vastaavasti kardiovaskulaarisiin tuloksiin.

Hyperfosfatemian ja verisuonten kalkkeutumisen patogeneesi CKD:ssä
Fosforin ja kalsiumin vaihtoa kehossa säätelee pääasiassa PTH, joka lisää fosfaattien erittymistä virtsaan, sekä D-vitamiinin aktiivinen metaboliitti - 1,25-dihydroksi-D 3 -vitamiini (kalsitrioli), joka aktivoi D-vitamiinireseptoreita ja tehostaa fosfaattien imeytymistä suolistossa. Viime vuosina on tunnistettu muita tekijöitä (fosfatoniinit), jotka myös säätelevät fosfaatin erittymistä munuaisten kautta. Yksi tällainen hormoni on osteosyyttien erittämä fibroblastikasvutekijä-23 (FGF-23). Se vähentää natriumista riippuvan fosfaattia-kuljettajan tyypin 2a (NaPi-2a) ilmentymistä proksimaalisissa munuaisten tubulussoluissa ja 1a-hydroksylaasin aktiivisuutta, joka muuttaa 25-hydroksi-D3-vitamiinin kalsitrioliksi. FGF-23:n toimintaa välittävät Klotho becs, jotka muodostavat kompleksin FGF-reseptorien kanssa ja toimivat pakollisina koreseptoreina. Klotho-proteiinit ilmentyvät distaalisessa keräystiehyessä, mutta niillä on ensisijainen vaikutus proksimaalisissa munuaistiehyissä. Klotho-proteiineja syntetisoidaan myös lisäkilpirauhasten kudoksessa. PTH- ja Klotho-proteiinit lisäävät osteosyyttien FGF-23:n eritystä, kun taas FGF-23 estää PTH:n vapautumista.

Jo CKD:n alkuvaiheessa fosfaattiretentio tapahtuu johtuen fosfaatin puhdistuman asteittaisesta vähenemisestä munuaisten kautta. Hyperfosfatemian kehittyminen estyy lisääntymällä FGF-23:n ja PTH:n erittymisessä, jotka estävät fosfaattien uudelleenabsorptiota munuaisissa ja niiden imeytymistä suolistossa (kalsitriolin muodostumisen vähenemisen vuoksi). Jos normaalisti FGF-23 vähentää PTH:n eritystä, silloin kun munuaisten toiminta on heikentynyt, kehittyy vastustuskyky sen vaikutukselle johtuen Klotho-proteiinien ilmentymisen vähenemisestä lisäkilpirauhasissa ja munuaisissa. Kun toimivien munuaiskerästen massa vähenee asteittain, nämä homeostaattiset mekanismit eivät enää salli normaalien seerumin fosfaattitasojen ylläpitämistä, mikä johtaa hyperfosfatemian kehittymiseen korkeista PTH- ja FGF-23-tasoista huolimatta.

Hyperfosfatemia on yleistä potilailla, joilla on loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminta. Vuonna 2005 dialyysipotilaiden edustavissa näytteissä 7 maassa (Ranska, Saksa, Italia, Japani, Espanja, Iso-Britannia ja USA) tehdyn kansainvälisen tutkimuksen mukaan hyperfosfatemian esiintyvyys ei eronnut merkittävästi ja oli 49,4 % Euroopan maissa ja 53 6 % Japanissa, vaikka useimmat potilaat saivat fosfaattia sitovia aineita. DOPPS-tutkimuksessa on kuitenkin havaittu hyperfosfatemian ilmaantuvuuden vähentyneen potilailla, joilla on loppuvaiheen munuaissairaus viime vuosina.

Muutokset mineraaliaineenvaihdunnassa CKD:ssä johtavat munuaisten osteodystrofian kehittymiseen, jolle on ominaista lisääntynyt luun resorptio ja heikentynyt luun muodostuminen ja mineralisaatio. Munuaisten osteodystrofian klassinen histologinen piirre on osteitis fibrosa, johon liittyy lisääntynyt luun uudelleenmuotoilu ja luuytimen fibroosi. Munuaisten osteodystrofia aiheuttaa murtumia, luukipua, luun epämuodostumia ja kasvun hidastumista lapsille.

MCI-CKD:n tyypillisiä ilmenemismuotoja ovat myös kohdunulkoinen kalkkeutuminen - kalsiumfosfaatin kertyminen valtimoihin, sydänläppäihin, sydänlihakseen ja pehmytkudoksiin, joka kiihtyy aktiivisten nefronien massan pienentyessä ja sitä esiintyy kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla paljon useammin kuin yleinen väestö. Aluksi uskottiin, että kalkkiutuminen oli kalsiumfosfaatin passiivista saostumista, kun seerumin kalsium- ja fosfaatti-ionien pitoisuus nousi. Myöhemmin kuitenkin todettiin, että verisuonten kalkkeutuminen on aktiivinen prosessi, joka perustuu sileiden lihassolujen muuttumiseen osteoblastin kaltaisiksi soluiksi, mikä tapahtuu eri tekijöiden, mukaan lukien hyperfosfatemia, ureemiset toksiinit ja reaktiiviset happiradikaalit, vuorovaikutuksen seurauksena. sekä inhiboivien happiradikaalien, proteiinien, kuten matriisi Gla-proteiinin ja fetuiini A:n, ilmentymisen väheneminen. Kohonneet seerumin fosfaatti- ja Ca X P -tasot potilailla, joilla oli loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminta, liittyivät läheisesti valtimon kalkkeutumisen vakavuuteen, ja sileiden lihassolujen inkubaatio fosfaattiliuoksella aiheutti niiden erilaistumisen osteoblastin kaltaisiksi soluiksi. Tietty osuus ureemisen arteriopatian kehittymiseen liittyy FGF-23:n verisuonia suojaavan vaikutuksen rikkomiseen, mikä liittyy osittain Klotho-proteiinien ilmentymisen vähenemiseen.

Verisuonten kalkkiutuminen voi tapahtua sekä valtimoiden sisä- että keskimmäisen (lihaksisen) limakalvon alueella. Ensimmäisessä tapauksessa se edistää ateroskleroottisen prosessin nopeutettua kehitystä, mikä on angina pectoriksen, sydäninfarktin ja aivohalvauksen kehittymisen taustalla. Toisessa tapauksessa kalkkeutuminen lisää valtimon seinämien jäykkyyttä, aiheuttaa pulssiaallon nopeuden ja pulssin paineen nousua ja johtaa lopulta vasemman kammion hypertrofiaan ja sydämen vajaatoimintaan ja edistää sepelvaltimon vajaatoiminnan kehittymistä. Harvinaisempi, mutta vakavampi pienten valtimoiden lihasseinämän kalkkeutumisen muoto on kalsifylaksia eli kalkkiureeminen arteriopatia, jolle on ominaista tuskallisten iskeemisten ihohaavojen ja bakteeriperäisten superinfektioiden kehittyminen. Verisuonten kalkkeutumiseen liittyy usein sydänläppien kalkkeutumista.

Valtimon kalkkeutumisen diagnoosi
Luotettavimmat menetelmät valtimoiden kalkkeutumisen arvioimiseksi ovat elektronisuihku- ja. Sepelvaltimon kalkkeutumisen vakavuus määritetään Agatsonin asteikolla ottaen huomioon kalsiumin kerrostumisen tiheys ja pinta-ala. Näiden indikaattoreiden perusteella kalkkiutumisindeksi tai kalsiumpistemäärä lasketaan kalsiumkertymien tiheyden ja pinta-alan tulona erityisohjelmistolla. Tietokonetomografian haittana on menetelmän korkea hinta, mikä estää sen laajan käytön seulontatarkoituksiin. Vaihtoehtoisia menetelmiä ovat pulssin paineen ja pulssiaallon nopeuden mittaus, kaulavaltimoiden intima-mediakompleksin paksuus, vatsa-aortan röntgenkuvaus lateraalisessa projektiossa, kaikukardiografia (läppäläppäkalkkiutuminen). Yhdessä tutkimuksessa pulssin paineen ja sepelvaltimon kalkkiutumisindeksin välillä ei ollut korrelaatiota, kun taas vatsa-aortan ja läppäläppä kalkkeutuminen, arvioituna tavanomaisella radiografialla ja kaikukardiografialla, korreloi tiiviisti sepelvaltimon elelöydösten kanssa. Pulssiaallon nopeus voi toimia myös sepelvaltimon kalkkeutumisen korvikemerkkinä, mutta sen mittaamiseen tarvitaan erikoislaitteet. Samalla intima-mediakompleksin paksuus osoittautui hieman informatiiviseksi indikaattoriksi. KDIGO-ohjeet osoittavat, että potilailla, joilla on CKD-vaihe 3–5D, voidaan käyttää vatsan lateraalista röntgenkuvaa ja kaikukardiografiaa korkearesoluutioisen tietokonetomografian sijasta verisuonten kalkkeutumisen diagnosoimiseksi.

Samat suuntaviivat analysoivat 25 tutkimuksen tuloksia, joissa tutkittiin verisuonten ja läppäläppäkalkkeutumisen ilmaantuvuutta yli 4 000 potilaalla, joilla oli kroonisen munuaisten vajaatoiminnan eri vaiheita (useimmat 5D-vaiheet). Dialyysihoitoa saaneilla aikuispotilailla sepelvaltimon kalkkeutumisen ilmaantuvuus oli 51-93 % ja sydänläpän kalkkeutumisen ilmaantuvuus 20-47 %. Kahdeksassa tutkimuksessa tarkasteltiin verisuonten kalkkeutumisen luonnollista historiaa 1–3 vuoden ajalta. Kaiken kaikkiaan kalkkeutumisen on osoitettu olevan yleisesti progressiivinen ja riippumaton sydän- ja verisuonisairauksien sekä kaikista syistä johtuvan kuolleisuuden ennustaja. Näin ollen riskiä sydän- ja verisuonisairauksien kehittymisestä potilailla, joilla on vaiheen 3–5D CKD ja joilla on määritetty verisuoni- ja/tai läppäkalkkiutuminen, on pidettävä erittäin suurena. Verisuonten kalkkeutumisen seulonta on perusteltua potilailla, joilla on jatkuva hyperfosfatemia, joka vaatii fosfaatin sitojaa, munuaisensiirtojen jonotuslistalla olevilla potilailla ja kaikissa muissa tapauksissa, joissa tieto kalkkeutumisen esiintymisestä tai sen vakavuudesta voi olla tärkeää jatkohoidon valinnassa. potilaasta.

Hyperfosfatemian hoitomenetelmät
Perusta seerumin fosfaattitasojen seurannalle CKD-potilailla on epidemiologisten tutkimusten tulokset, jotka osoittavat, että hyperfosfatemia lisää kaikista syistä ja sydän- ja verisuoniperäisistä syistä johtuvaa kuoleman riskiä ja edistää verisuonten, läppien ja pehmytkudosten kohdunulkoisen kalkkeutumisen kehittymistä. Äskettäin tehty DOPPS-tutkimus osoitti, että seerumin fosforipitoisuuden nousun ja mistä tahansa syystä johtuvan kuoleman suhteellisen riskin välinen yhteys on johdonmukainen kaikissa maissa. Useimmissa tutkimuksissa kuolinriski alkoi kasvaa, kun fosforipitoisuus ylitti 1,6-1,8 mmol/l. Epidemiologista näyttöä tukevat kokeelliset tutkimukset, jotka osoittavat suoran syy-seuraussuhteen kohonneiden fosfaattitasojen ja muiden MCI-CKD:n komponenttien välillä, mukaan lukien sekundaarinen hyperparatyreoosi, luusairaus, kalsitriolin puutos ja kohdunulkoinen kalkkeutuminen.

Kansalliset MCI-CKD-suositukset suosittelevat seerumin fosfaattipitoisuuksien säilyttämistä normaalialueella potilailla, joilla on CKD-vaihe 3–5 (mukautettu paikallisten laboratoriostandardien mukaan) ja dialyysipotilailla, jotta fosfaattitasot saadaan laskemaan normaaleille arvoille. Niiden potilaiden osuuden, joiden fosfaattipitoisuus on alle 1,9 mmol/l dialyysikeskuksessa, tulee olla vähintään 70 %. Hyperfosfatemian hallitsemiseksi kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla käytetään ruokavaliota ja fosfaattia sitovia aineita sekä pidennetään dialyysin kestoa. Huomattava fosforin rajoittaminen elintarvikkeissa ei ole perusteltua kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla ja voi johtaa heidän kokonaisravitsemuksensa, erityisesti proteiinin saannin heikkenemiseen, jonka vähentäminen dialyysipotilailla on perusteltua vain tiettyyn rajaan asti (vähintään 1 g/kg/vrk). ). Alhaisemman fosfaattipitoisuuden omaavien elintarvikkeiden valinta tulisi kuitenkin asettaa etusijalle. Hemodialyysi aiheuttaa seerumin fosforitason laskun, mutta se nousee nopeasti uudelleen dialyysin jälkeen (4 tunnin kuluttua), koska alkuaine jakautuu uudelleen solunsisäisestä tilasta. Hemodialyysihoidon tiheys huomioon ottaen seerumin fosforipitoisuuden jatkuva lasku tätä menetelmää käytettäessä on mahdotonta, joten fosfaattipitoisuuksien riittävä kontrollointi edellyttää fosfaattia sitovien aineiden käyttöä.

Lääkkeitä, jotka alentavat seerumin fosfaattitasoja, ovat (1) kalsiumlisät (kalsiumkarbonaatti ja kalsiumasetaatti); (2) sevelameerihydrokloridi (Renagel) ja sevelameerikarbonaatti (Renvela); (3) alumiinihydroksidi; (4) lantaanikarbonaatti. Alumiinivalmisteille on ominaista korkein tehokkuus hyperfosfatemian hoidossa, mutta niiden käyttöä rajoittaa tämän metallin myrkyllisyys, joka ilmenee "dialyysi"-dementiasta, neuropatiasta, mikrosyyttisestä anemiasta ja osteomalasiasta. Aiemmin potilaan kehoon hemodialyysin aikana päässyt alumiinin pääasiallinen lähde oli dialysaattiliuoksen valmistukseen käytetty vesi. Tällä hetkellä korkean vedenpuhdistusasteen vuoksi alumiinin pitoisuus dialysaattiliuoksessa on minimaalinen, eikä joissakin tutkimuksissa ole havaittu sen kertymistä alumiinia sisältävien fosfaattisideaineiden pitkäaikaisessa käytössä. Mahdollisen toksisuuden riskin vuoksi emme kuitenkaan voi suositella tällaisten lääkkeiden käyttöä dialyysipotilaille.

Kalsiumsuolat ovat edullisia ja tehokkaita fosfaattia sitovia aineita, joita käytetään laajalti hyperfosfatemian hallintaan kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla. Niitä käytettäessä on otettava huomioon riski, että huomattava osa kalsiumista imeytyy maha-suolikanavaan. Lisäksi kalsiumlisähoitoon voi liittyä seerumin kalsiumpitoisuuden nousu, hyperkalsemiakohtausten kehittyminen ja PTH-tasojen lasku, ja se voi myös edistää verisuonten ja pehmytkudosten kalkkeutumisen kehittymistä. Tältä osin suositukset

KDIGO ehdottaa kalsiumlisän käytön rajoittamista potilailla, joilla on jatkuva tai toistuva hyperkalsemia, valtimoiden kalkkeutuminen, adynaaminen luusairaus ja jatkuvasti alentuneet seerumin PTH-tasot. Valtakunnalliset MCI-CKD-suositukset eivät myöskään suosittele kalsiumsuolojen käyttöä, jos kalsiumtaso nousee yli 2,6 mmol/l (kaksi mittausta peräkkäin) ja PTH-taso laskee alle 100 pg/ml. Alkuainekalsiumin kokonaispitoisuus fosfaattia sitovissa aineissa ei saa ylittää 1,5 g/vrk, ja kalsiumin kokonaissaanti ei saa ylittää 2 g/vrk. Hyperkalsemiakohtausten sulkemiseksi pois seerumin kalsiumpitoisuuden tiheämpi (kuukausittainen) seuranta on tarpeen.

Lantanakarbonaatti ei ole huonompi kuin kalsiumvalmisteet hyperfosfatemian hoidossa. Lantaani imeytyy osittain maha-suolikanavassa ja voi kertyä luukudokseen.

Sevelameerihydrokloridi on tutkituin ei-kalsiumfosfaattisideaine. Se on polymeeri, joka ei imeydy maha-suolikanavasta, ei aiheuta hyperkalsemiaa ja tarjoaa fosfaattikontrollin samalla, kun se vähentää merkittävästi kokonais- ja matalatiheyksisten lipoproteiinien (LDL) kolesterolitasoja. Useiden vertailevien tutkimusten tulokset osoittavat, että sevelameerihydrokloridi on vähintään yhtä tehokas kuin kalsiumsuolat, mutta toisin kuin viimeksi mainitut, se voi hidastaa valtimoiden ja pehmytkudosten kalkkeutumisen kehittymistä ja parantaa pitkäaikaisia ​​tuloksia kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla.

Fosfaattia sitovien aineiden vaikutukset verisuonten kalkkeutumiseen ja kuolleisuuteen
Suurin osa kontrolloiduista tutkimuksista verrattiin verisuonten kalkkeutumisen kehittymistä ja haitallisten kliinisten tulosten riskiä sevelameerihydrokloridin ja kalsiumsuolojen välillä.

Verisuonten kalkkiutuminen. 52 viikkoa kestäneessä satunnaistetussa, avoimessa Treat to Goal -tutkimuksessa verrattiin sevelameerihydrokloridin ja kalsiumsuolan (asetaatti Yhdysvalloissa ja karbonaatti Euroopassa) vaikutuksia valtimon kalkkeutumisen etenemiseen 200 hemodialyysihoitoa saavalla potilaalla. Seerumin kalsium-, fosfori- ja PTH-tasot pidettiin tavoitearvoissa tutkimuksen aikana. Sepelvaltimon ja aortan kalkkiutumisindeksi laskettiin käyttämälläiaa. Seerumin fosfaattitasot tutkimuksen lopussa olivat vertailukelpoisia sevelameerin ja kalsiumsuolojen välillä. Samaan aikaan kalsiumsuoloja käytettäessä seerumin kalsiumpitoisuus oli korkeampi (p = 0,002), hyperkalsemia oli yleisempi (16 % ja 5 %; p = 0,04) ja niiden potilaiden osuus, joiden PTH-pitoisuus oli alle tavoitetaso oli korkeampi (57 % ja 30 %; p=0,001). 52 viikon jälkeen kalsiumin mediaanimäärä nousi merkittävästi kalsiumsuoloja saaneiden potilaiden ryhmässä, eikä muuttunut sevelameerihydrokloridiryhmässä (sepelvaltimot: 36,6 ja 0; p = 0,03; aortta: 75,1 ja 0; p = 0,01 ). Kalsiummäärän mediaanimuutos sepelvaltimoissa ja aortassa potilailla, joiden alkuarvo oli >30 kalsiumvalmisteilla hoidon aikana, ylitti myös merkittävästi sevelameerihydrokloridia käytettäessä (kuvio 1).

Riisi. 1. Mediaani sepelvaltimon kalsiumpistemäärän nousu (%) sevelameerihydrokloridilla ja kalsiumsuoloilla dialyysipotilailla, joiden kalsiumpistemäärän lähtötilanne on >30. p = 0,01 viikolla 26 ja p = 0,02 viikolla 52

RIND-tutkimuksessa verrattiin muutoksia sepelvaltimon kalsiummäärissä elekt6, 12 ja 18 kuukauden sevelameeri- tai kalsiumsuolahoidon jälkeen 129 potilaalla, jotka aloittivat hemodialyysihoidon. Noin kolmanneksella potilaista ei aluksi ollut merkkejä sepelvaltimon kalkkeutumisesta. Tässä näytteessä yksikään tapaus ei osoittanut kalsiumpistemäärän nousua >30 18 kuukauden kohdalla. Potilailla, joiden lähtötilanteen kalsiumpistemäärä >30, havaittiin nousua sekä kalsiumsuoloilla että sevelameerihydrokloridilla. Kalsiumsuoloja saavilla potilailla se kuitenkin lisääntyi nopeammin ja enemmän kuin sevelameerihydrokloridilla hoidettaessa (p = 0,056 12 kuukauden jälkeen ja p = 0,01 18 kuukauden jälkeen; kuva 2).

Riisi. 2. Mediaani kalsiummäärä sepelvaltimoissa dialyysipotilailla, jotka saavat sevelameerihydrokloridia ja kalsiumsuoloja

18 kuukauden kuluttua kalsiumin määrän mediaanilisäys oli 11 kertaa suurempi kuin sevelameerihydrokloridilla (127 ja 11; p = 0,01).

Samanlaisia ​​tuloksia saatiin toisessa tutkimuksessa, jossa oli 183 hemodialyysihoitoa saavaa aikuista potilasta. Muutokset sepelvaltimon kalkkeutumisessa arvioitiin käyttämällä moniviipaletietokonetomografiaa 12 kuukautta sevelameeri- tai kalsiumkarbonaattihoidon aloittamisen jälkeen. Kalsiummäärät molemmissa ryhmissä kasvoivat keskimäärin 82 ja 194, vastaavasti (p=0,001 ryhmien välillä). Niiden potilaiden osuus, joiden kalkkiutumisindeksi nousi vähintään 15 %, oli merkitsevästi pienempi sevelameeriryhmässä (35 % ja 59 %; p=0,002).

Joissakin tutkimuksissa ei ole raportoitu eroa valtimon kalkkeutumisen etenemisessä sevelameerihydrokloridin ja kalsiumsuolojen välillä. Esimerkiksi CARE 2 -tutkimuksessa se oli verrattavissa intensiiviseen lipidikontrolliin. Tässä tutkimuksessa oli kuitenkin merkittäviä rajoituksia, mukaan lukien lyhyt, 1 vuoden seuranta-aika ja korkea hoidon varhaisen lopettamisen määrä.

Yhdessä tutkimuksessa ruokavalion, sevelameerihydrokloridin ja kalsiumsuolojen vaikutuksia sepelvaltimon kalkkeutumiseen verrattiin 90 potilaalla, joilla oli krooninen sairaus vaiheissa 3–5 ja jotka eivät saaneet hemodialyysihoitoa. Kahden vuoden kuluttua sepelvaltimon kalkkiutumisindeksi nousi potilailla, joita hoidettiin vähäfosfaattisella ruokavaliolla tai ruokavaliolla ja kalsiumkarbonaatilla, eikä muuttunut potilailla, joita hoidettiin ruokavaliolla ja sevelameerihydrokloridilla. INDEPENDENT satunnaistetussa tutkimuksessa havaittiin myös sevelameerin aiheuttaman sepelvaltimon kalkkeutumisen ilmaantuvuuden ja etenemisen merkittävä väheneminen kroonista munuaistautia sairastavilla esidialyysipotilailla. Sepelvaltimon kalkkeutumisen kehittyminen de novo Sevelameerihydrokloridia ja kalsiumkarbonaattia saaneista potilaista 12,8 %:lla ja 81,8 %:lla. Lisäksi sepelvaltimon kalkkeutumisen regressio oli merkittävästi yleisempää sevelameeriryhmässä.

Yhteenvetona voidaan todeta, että suurin osa kontrolloiduista kliinisistä tutkimuksista on osoittanut, että sevelameerihydrokloridihoito hidastaa sepelvaltimon kalkkeutumisen etenemistä verrattuna kalsiumsuolatuihin kroonista munuaistautipotilailla, joilla on munuaiskorvaushoitoa tai ilman sitä. Sepelvaltimon kalkkiutuminen on "korvaus" kriteeri fosfaattia sitovien aineiden tehokkuudelle, koska kykyä parantaa kliinisiä tuloksia ja hidastaa sen etenemistä dialyysipotilailla ei pidetä todisteena. Kuitenkin RIND-tutkimuksessa dialyysipotilaiden sepelvaltimon kalkkeutumisindeksi lähtötilanteessa oli merkittävä kaikista syistä johtuva kuoleman ennustaja (monimuuttujaanalyysissä iän, rodun, sukupuolen ja diabeteksen mukaan oikaistu).

Kuolleisuus. Suurimmassa 3 vuotta kestäneessä satunnaistetussa tutkimuksessa, DCOR, tutkittiin sairastuvuutta ja kuolleisuutta 2103 dialyysipotilaalla, joita hoidettiin sevelameerilla tai kalsiumsuoloilla. Kokonais- tai sydän- ja verisuonikuolleisuudessa ei ollut merkittävää eroa näiden kahden ryhmän välillä, vaikka kuolemanriski pieneni sevelameeriryhmässä 7 %. Tämän lääkkeen hoitoon liittyi kaikista syistä johtuvien sairaalahoitojen ja oleskelun pituuden lyheneminen. Yli 65-vuotiaiden potilaiden otoksessa havaittiin merkitsevä 23 %:n (p = 0,02) kokonaiskuolleisuuden väheneminen sevelameeriryhmässä verrattuna kalsiumsuoloja saaneisiin potilaisiin. Sevelameerihydrokloridilla oli myös merkittävä (p=0,02) etu kalsiumsuoloihin verrattuna sen vaikutuksen osalta kuolleisuuteen potilailla, jotka jatkoivat hoitoa vähintään 2 vuotta (43 % näytteestä).

Analyysin mukaan post hoc RIND-tutkimuksen tulosten mukaan sevelameerihydrokloridilla hoidetun potilasryhmän kuolleisuus oli keskimäärin 44 kuukauden aikana pienempi kuin kalsiumsuoloja hoidettujen potilaiden ryhmässä (5,3 ja 10,6 per 100 potilasvuotta, vastaavasti; p) =0,05). Monimuuttuja-analyysi osoitti, että kalsiumsuolahoitoon liittyi suurempi kuolemanriski (todennäköisyyssuhde 3,1, 95 %:n luottamusväli 1,23–7,61) (kuva 3).

Riisi. 3. Säädetty eloonjääminen kalsiumsuolat ja sevelameeri. Monimuuttuja-analyysi mukautettu iän, rodun, sukupuolen, diabeteksen, sydän- ja verisuonitautien, C-reaktiivisen proteiinin, albumiinin ja kalsiumpistemäärän perusteella.

Retrospektiivisessä kohorttitutkimuksessa verrattiin kahden vuoden eloonjäämistä 1377 dialyysipotilaalla, joita hoidettiin kalsiumlisillä tai sevelameerihydrokloridilla. Eloonjääminen arvioitiin käyttämällä Cox-regressiomallia, joka oli mukautettu iän, sukupuolen, rodun, siviilisäädyn, alueen, diabeteksen, verenpainetaudin ja komorbiditeettiindeksin mukaan. Sevelameerihydrokloridihoitoon liittyi 33 % pienempi kuoleman riski mistä tahansa syystä verrattuna kalsiumlisähoitoihin.

Hiljattain julkaistiin kaksi vuotta kestäneen satunnaistetun INDEPENDENT-tutkimuksen tulokset, joissa verrattiin kuolleisuutta 212 potilaalla, joilla oli vaiheen 3-4 krooninen munuaistauti ja jotka saivat sevelameeria tai kalsiumkarbonaattia. Sevelameerihydrokloridiryhmässä havaittiin merkitsevä kokonaiskuolleisuuden lasku vertailuryhmään verrattuna. Tutkimuksen tekijöiden mukaan sevelameerin suotuisa vaikutus selittyy osittain sen pleiotrooppisilla vaikutuksilla (C-reaktiivisen proteiinin, kokonaiskolesterolin ja LDL-kolesterolin aleneminen).

Yhteenvetona voidaan todeta, että kliinisten tutkimusten tulokset viittaavat siihen, että sevelameerihydrokloridihoito saattaa vähentää dialyysipotilaiden kokonaiskuolleisuutta kalsiumsuoloja vastaan, vaikka lisätutkimuksia tarvitaan tämän vaikutuksen vahvistamiseksi.

Johtopäätös
Yksi syy lisääntyneeseen yleiseen ja kardiovaskulaariseen kuolleisuuteen kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla on MCI, jota esiintyy lähes kaikilla dialyysihoitoa saavilla potilailla ja johon liittyy sepelvaltimoiden ja muiden valtimoiden kalkkeutumisen kehittyminen ja eteneminen. Fosfaattiretentiolla ja hyperfosfatemialla on keskeinen rooli MCI:n kehittymisessä. Laajat epidemiologiset tutkimukset ovat osoittaneet, että hyperfosfatemia lisää kuoleman riskiä kaikista syistä ja sydän- ja verisuonisairauksista. Dialyysihoitoa saavien kroonista munuaistautia sairastavien potilaiden seerumin fosfaattipitoisuuksien kontrolloimiseksi käytetään vähäfosfaattista ruokavaliota ja fosfaattia sitovia aineita. Tulokset kliinisistä tutkimuksista ovat osoittaneet, että hoito kalsiumsuoloilla ei ainoastaan ​​lisää seerumin kalsiumtasoja ja hyperkalsemian ilmaantuvuutta, vaan voi myös edistää sepelvaltimoiden ja muiden valtimoiden kalkkeutumisen kehittymistä. Siksi KDIGO ja kansalliset MCI-CKD-ohjeet suosittelevat kalsiumsuolojen käytön välttämistä potilailla, joilla on hyperkalsemia tai vaikea valtimon kalkkeutuminen. Samaan aikaan kalsiumvapaa fosfaattia sitova sevelameerihydrokloridi hidasti valtimoiden kalkkeutumisen etenemistä kroonista munuaiskorvaushoitoa sairastavilla tai ilman munuaishoitoa sairastavilla potilailla. Joissakin tutkimuksissa on havaittu, että sevelameerihydrokloridilla hoidettu krooninen munuaistautipotilaiden kokonaiskuolleisuus vähenee. Hyvin iso tutkimus tämä vaikutus oli ilmeinen iäkkäillä potilailla, joilla oli vaiheen 5D CKD, sekä lääkkeen pidempään (yli 2 vuotta) käytöllä. On mielenkiintoista tutkia fosfaattiaineenvaihdunnan häiriöitä CKD:n esidialyysivaiheissa. Voidaan olettaa, että fosfaattirajoitettu ruokavalio ja fosfaattia sitovien aineiden käyttö CKD:n alkuvaiheessa auttavat estämään sydän- ja verisuonikomplikaatioita tällaisilla potilailla.

Kirjallisuus
1. Foley R., Parfrey P., Sarnak M. Sydän- ja verisuonitautien kliininen epidemiologia kroonisessa munuaissairaudessa. Olen. J. Kidney Dis., 1998, 32, S112-S119.
2. Chonchol M., Whittle J., Desbien A. et ai. Krooninen munuaissairaus liittyy angiografiseen sepelvaltimotautiin. Olen. J. Nephrol., 2008, 28 (2), 354-360.
3. Munuaistauti: Maailmanlaajuisten tulosten parantaminen (KDIGO) CKD-MBD-työryhmä. KDIGO:n kliinisen käytännön ohje kroonisen munuaissairauden – mineraali- ja luusairauden (CKD-MBD) diagnosointiin, arviointiin, ehkäisyyn ja hoitoon. Kidney Int., 2009, 76 (Suppl. 113), S1-S130.
4. Blacher J., Guerin A., Pannier B. et ai. Valtimokalkkeumat, valtimon jäykkyys ja kardiovaskulaarinen riski loppuvaiheen munuaissairaudessa. Hypertension, 2001, 38, 938-942. 5. Roman-Garcia P., Carrillo-Lopez N., Cannata-Andia J. Luustoon ja mineraaleihin liittyvien sairauksien patogeneesi kroonisessa munuaissairaudessa: Hyperfosfatemian avainrooli. J. Ren. Care, 2009, 35 (lisäosa 1), 34-38.
6. Milovanova L.Yu., Nikolaev A.Yu., Milovanov Yu.S. Hyperfosfatemia sydän- ja verisuonitautien riskitekijänä kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla kroonista hemodialyysihoitoa saavilla potilailla. Nephrol. dial., 2002, 2 (4), 113-117.
7. Block G., Klassen P., Lazarus J. et ai. Mineraaliaineenvaihdunta, kuolleisuus ja sairastuvuus hemodialyysissä. J. Am. Soc. Nephrol., 2004, 15 (8), 2208-2218.
8. Young et ai. 2005
9. Kansalliset suositukset mineraali- ja luusairauksista kroonisessa munuaissairaudessa. Russian Dialysis Society (toukokuu 2010). Nephrology and Dialysis, 2011, 13 (1), 33-51.
10. Milovanova L.Yu., Milovanov Yu.S., Kozlovskaya L.V. Fosfori-kalsium-aineenvaihdunnan häiriöt kroonisen munuaissairauden vaiheissa III-V. Kiila. nefrologia, 2011, 1, 58-68.
11. Berndt T., Kumar R. Uusia mekanismeja fosforin homeostaasin säätelyssä. Physiology (Bethesda), 2009, 24, 17-25.
12. Gupta D., Brietzke S., Hay M. et ai. Fosfaattiaineenvaihdunta sydän- ja munuaisten aineenvaihduntasairauksissa. Kardiorenaalinen. Med., 2011, 1, 261-270.
13. Dobronravov V.A. Nykyaikainen näkemys sekundaarisen hyperparatyreoosin patofysiologiasta: fibroblastikasvutekijän 23 ja Klothon rooli. Nephrology, 2011, 4, 11-20.
14. Milovanov Yu.S., Kozlovskaya L.V., Bobkova I.N. ja muut Fosfori-kalsium-homeostaasin häiriömekanismit kardiovaskulaaristen komplikaatioiden kehittymisessä potilailla, joilla on krooninen munuaissairaus. Fibroblastikasvutekijä-23:n ja Klothon rooli. Ter. arkisto, 2010, 6, 66-72.
15. Tentori F., Blayney M., Albert J. et ai. Kuolleisuusriski dialyysipotilaille, joilla on erilaiset seerumin kalsium-, fosfori- ja PTH-tasot: Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Olen. J. Kidney Dis., 2008, 52, 519-530.
16. Sowers K., Hayden M. Calcific ureeminen arteriolopatia: patofysiologia, reaktiiviset happilajit ja terapeuttiset lähestymistavat. Oksid. Med. Cell. Longev., 2010, 3, 109-121.
17. Tomilina N.A., Volgina G.V., Bikbov B.T. Sydänläppien kalkkiutuminen potilailla, joilla on loppuvaiheen krooninen munuaisten vajaatoiminta. Ross. Journal of Cardiology, 2003, 2, 23-29.
18. Bellasi A., Ferramosca E., Muntner P. et ai. Yksinkertaisten kuvantamistestien ja tietokonetomografialla mitatun sepelvaltimon kalsiumin korrelaatio hemodialyysipotilailla. Kidney Int., 2006, 70, 1623-1628.
19. Kestenbaum B., Sampson J., Rudser K. et ai. Seerumin fosfaattitasot ja kuolleisuusriski kroonista munuaissairausta sairastavilla. J. Am. Soc. Nephrol., 2005, 16, 520-528.
20. Block G., Hulbert-Shearon T., Levin N. et ai. Seerumin fosforin ja kalsium-X-fosfaattituotteen kuolleisuusriskin yhteys kroonisilla hemodialyysipotilailla: kansallinen tutkimus. Olen. J. Kidney Dis., 1998, 31, 607-617.
21. Rodriguez-Benot A., Martin-Malo A., Alvarez-Lara M. et ai. Lievä hyperfosfatemia ja kuolleisuus hemodialyysipotilailla. Olen. J. Kidney Dis. , 2005, 46, 68-77.
22. Ganesh S., Stack A., Levin N. et ai. Kohonneen seerumin PO(4), Ca X PO(4) -tuotteen ja lisäkilpirauhashormonin yhteys sydänkuolleisuusriskiin kroonisilla hemodialyysipotilailla. J. Am. Soc. Nephrol., 2001, 12, 2131-2138.
23. Giachelli C. Verisuonten kalkkiutumismekanismit. J. Am. Soc. Nephrol., 2004, 15, 2959-2964.
24. Mucsi I, Hercz G. Seerumin fosfaatin hallinta potilailla, joilla on munuaisten vajaatoiminta – uusia lähestymistapoja. Nephrol. Soita. Transplant., 1998, 13 (10), 2457-2460.
25. Chertow G., Burke S., Raggi P. Sevelameeri heikentää sepelvaltimon ja aortan kalkkeutumisen etenemistä hemodialyysipotilailla. Kidney Int., 2002, 62, 245-252.
26. Block G., Spiegel D., Ehrlich J. et ai. Sevelameerin ja kalsiumin vaikutukset sepelvaltimon kalkkeutumiseen potilailla, jotka eivät ole saaneet hemodialyysihoitoa. Kidney Int., 2005, 68, 1815-1824.
27. Kakuta T., Tanaka R., Hyodo T. et ai. Sevelameeri- ja kalsiumpohjaisten fosfaatin sitojien vaikutus sepelvaltimon kalkkiutumiseen ja verenkierrossa olevien pitkälle edenneiden glykaation lopputuotteiden kertymiseen hemodialyysipotilailla. Olen. J. Kidney Dis., 2011, 57 (3), 422-431.
28. Barreto D., Barreto F., de Carvalho A. et ai. Fosfaattia sitovan aineen vaikutus luun uusiutumiseen ja sepelvaltimon kalkkeutumiseen – BRiC-tutkimuksen tulokset. Nephron Clin. Pract., 2008, 110, 273-283.
29. Qunibi W., Moustafa M., Muenz L. et ai. Yhden vuoden satunnaistettu tutkimus kalsiumasetaattia vastaan ​​sevelameeria sepelvaltimon kalkkeutumisen etenemisestä hemodialyysipotilailla, joilla on vertailukelpoinen lipiditasapaino: Calcium Acetate Renagel Evaluation-2 (CARE-2) -tutkimus. Olen. J. Kidney Dis., 2008, 51, 952-965.
30. Russo D., Miranda I., Ruocco C. et ai. Sepelvaltimon kalkkeutumisen eteneminen esidialyysipotilailla, jotka saavat kalsiumkarbonaattia tai sevelameeria. Kidney Int., 2007, 72, 1255-1261.
31. Di Iorio B., Bellasi A., Russo D. RIIPPUMATTOMAN tutkimuksen tutkijoiden puolesta. Kuolleisuus munuaistautipotilailla, joita hoidetaan fosfaatin sitojilla: satunnaistettu tutkimus. Clin. J. Am. Soc. Nephrol., 2012, 7 (3), 487-493.
32. Block G., Raggi P., Bellasi A. et ai. Sepelvaltimon kalkkeutumisen ja fosfaatin sideaineen valinnan kuolleisuusvaikutus hemodialyysipotilailla. Kidney Int., 2007, 71, 438-441.
33. Suki W., Zabaneh R., Cangiano J. et ai. Sevelameerin ja kalsiumpohjaisten fosfaatin sitojien vaikutukset hemodialyysipotilaiden kuolleisuuteen. Kidney Int., 2007, 72, 1130-1137.
34. St Peter WL, Liu J, Weinhandl E, Fan Q. Sevelameeri- ja kalsiumpohjaisten fosfaatin sitojien vertailu kuolleisuuteen, sairaalahoitoon ja sairastumiseen hemodialyysissä: toissijainen analyysi Dialysis Clinical Outcomes Revisited (DCOR) -satunnaistetusta kokeesta käyttäen vaatimustiedot. Olen. J. Kidney Dis., 2008, 51, 445-454.
35. Borzecki A., Lee A., Wang S. et ai. Eloonjääminen loppuvaiheen munuaissairaudessa: kalsiumkarbonaatti vs. sevelameeri. J. Clin. Pharmacy & Ther., 2007, 32, 617-624.

Hyperfosfatemia on seerumin fosfaattipitoisuus, joka on yli 4,5 mg/dl (yli 1,46 mmol/l). Syitä ovat krooninen munuaisten vajaatoiminta, hypoparatyreoosi, metabolinen tai hengitysteiden asidoosi. Hyperfosfatemian kliiniset oireet voivat liittyä samanaikaiseen hypokalsemiaan ja niihin voi kuulua tetania. Diagnoosi perustuu seerumin fosfaattipitoisuuden määrittämiseen. Hoito sisältää fosfaatin saannin rajoittamisen ja fosfaattia sitovien antasidien, mukaan lukien kalsiumkarbonaatin, antamisen.

ICD-10 koodi

E83 Kivennäisaineenvaihdunnan häiriöt

Hyperfosfatemian syyt

Hyperfosfatemia johtuu yleensä vähentyneestä PO2:n erittymisestä munuaisten kautta. Progressiivinen munuaisten vajaatoiminta (GFR alle 20 ml/min) vähentää erittymistä riittävästi nostaakseen plasman PO2-tasoja. Munuaisten fosfaatin erittymisen heikkenemistä munuaisten vajaatoiminnan puuttuessa havaitaan myös pseudohypoparatyreoosissa ja hypoparatyreoosissa. Hyperfosfatemia kehittyy myös liiallisessa PO2:n nauttimisessa ja PO2:ta sisältävien peräruiskeiden liiallisessa käytössä.

Hyperfosfatemia kehittyy joskus seurauksena PO2-ionien massiivisesta vapautumisesta solunulkoiseen tilaan, mikä ylittää munuaisten erityskyvyt. Tämä mekanismi kehittyy useimmiten diabeettisen ketoasidoosin (huolimatta yleisestä PO2-pitoisuuden vähenemisestä kehossa), vammojen, ei-traumaattisen rabdomyolyysin sekä systeemisten infektioiden ja kasvaimen romahtamisoireyhtymän yhteydessä. Hyperfosfatemialla on myös tärkeä rooli sekundaarisen hyperparatyreoosin ja munuaisten osteodystrofian kehittymisessä dialyysipotilailla. Hyperfosfatemia voi olla väärä hyperproteinemia (multippeli myelooma tai Waldenströmin makroglobulinemia), hyperlipidemia, hemolyysi, hyperbilirubinemia.

Hyperfosfatemian oireet

Useimmilla potilailla hyperfosfatemia on oireeton, mutta samanaikaisessa hypokalsemiassa voidaan havaita jälkimmäisen oireita, mukaan lukien tetania. Pehmytkudosten kalkkeutumista havaitaan yleisesti potilailla, joilla on krooninen munuaisten vajaatoiminta.

Hyperfosfatemiadiagnoosi on määrittää yli 4,5 mg/dl (> 1,46 mmol/L) PO2-taso. Jos tilan etiologia ei ole ilmeinen (esim. rabdomyolyysi, kasvaimen hajoamisoireyhtymä, munuaisten vajaatoiminta, PO-laksatiivien väärinkäyttö), lisätestaus on tarpeen hypoparatyreoosin tai pseudohypoparatyreoosin sulkemiseksi pois, jolle on ominaista pää-elinten resistenssi PTH:lle. On myös välttämätöntä sulkea pois PO2-tasojen virheellinen määritys mittaamalla seerumin proteiini-, lipiditasot ja bilirubiinitasot.

Hyperfosfatemian hoito

Munuaisten vajaatoimintaa sairastavien potilaiden hyperfosfatemian hoidon tärkein keino on vähentää PO2:n saantia. Suuria PO2-määriä sisältäviä elintarvikkeita suositellaan välttämään, ja myös fosfaatin sitojia on otettava aterioiden yhteydessä. Alumiinin kertymiseen liittyvän osteomalasian mahdollisuuden vuoksi kalsiumkarbonaattia ja kalsiumasetaattia suositellaan antasideiksi potilaille, joilla on loppuvaiheen munuaissairaus. Äskettäin on tunnistettu verisuonten kalkkeutumisen todennäköisyys Ca- ja PO2-sitoutumistuotteiden liiallisesta muodostumisesta potilailla, joilla on sairaus, kuten hyperfosfatemia ja jotka ovat dialyysihoidossa ja käyttävät Ca:ta sitovia lääkkeitä. Tästä syystä dialyysipotilaita suositellaan ottamaan PO2:ta sitovaa hartsia, sevelameeria, annoksena 800-2400 mg kolme kertaa päivässä aterioiden yhteydessä.

On tärkeää tietää!

Fosfori sisältää kehossa epäorgaanisia (kalsium-, magnesium-, kalium- ja natriumfosfaatit) ja orgaanisia (hiilihydraatit, lipidit, nukleiinihapot jne.) yhdisteitä. Fosfori on välttämätön luun muodostukselle ja solujen energia-aineenvaihdunnalle. Noin 85 % kehon kokonaisfosforista löytyy luista, suurin osa lopusta löytyy soluista ja vain 1 % solunulkoisesta nesteestä.